Pratiquants et bénévoles Baskin 2020-2021
Ce formulaire est à destination des personnes souhaitant pratiquer le Baskin le vendredi soir aux Sorinières de 17h30 à 19h et qui ne sont pas encore adhérentes à l'association OREA.
S'il devait avoir trop de monde, l'association se permet le droit de refuser les derniers inscrits ou les personnes qui ne fourniraient pas tous les éléments demandés.

Ce formulaire sert à mon association OREA, et à Baskin France et ses sections territoriales à avoir les informations nécessaires sur les joueurs et joueuses de Baskin, et les personnes impliquées: arbitres/ table de marque/ entraineur, entraineuse, les bénévoles. Il sert à avoir un fichier d'inscription par club et à prendre les licences. Avec ce questionnaires nous aurons vos coordonnées et pourrons contacter les personnes impliquées dans le Baskin en France.
Ce fichier sert donc à Orea, qui est adhérente à Baskin France, ainsi qu'à Baskin France et ses sections. Vos adresses, mails et informations personnelles seront utilisées pour la prise de licence Baskin UFOLEP et restent confidentielles.
Si vous souhaitez plus d'informations sur Baskin France, n'hésitez pas à aller sur notre site internet: www.baskin.fr, vous y trouverez également nos statuts.
Je suis...
NOM *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Civilité:
Photo: merci d'en fournir une à votre club, elle sera mise sur votre licence, et peut être utilisée par Baskin France (ex: Trombinoscope).
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Adresse complète (Rue/ ville/ Code postale): *
Mon mail (afin de pouvoir recevoir des informations d'Orea, et Baskin France et ses sections territoriales): *
Mon numéro de téléphone:
Contact en cas d'urgence
Qui contacter en cas d'urgence ? Merci de nous donner les coordonnées d'une personne à contacter en cas de besoin, si possible qui pourra nous répondre pendant un créneau d'entraînement. ex Prénom /Nom et n° de tel. *
Il s'agit de...
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Licence Baskin UFOLEP
J'accepte que mon mail soit transmis à l'UFOLEP dans le cadre de la prise de ma licence: *
Je suis joueur.se de Baskin, si non, voir question suivante :
Je ne suis pas joueur.se mais je suis :
J'avais déjà une licence Baskin à Orea l'an dernier et mon certificat médical a été fait en 2019, 2018 ou 2017 = je dois lire et répondre au questionnaire de santé, lien ici: https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R47821 /// SINON = question suivante
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Mon certificat médical de non contre indication à la pratique sportive vient d'être fait, précisez la date, et je n'ai pas eu la Covid 19, ni été en contact avec quelqu'un l'ayant eu, ni eu de symptômes:
MM
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DD
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YYYY
Présentez-vous un handicap ?
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De quelle·s autre·s fédération·s êtes vous licencié·e ?
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Assurance, "couverture individuelle accident" avec ma licence Baskin UFOLEP:
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Pratique du Baskin avec OREA
Licence Baskin pratiquant·e (adhésion de 15€ à Orea incluse)
Mineur·e = 60€
Majeur·e = 75€
Mon rôle en tant que joueur.se, membre au Baskin:
Je confirme que je souhaite participer à l'entraînement: *
Je pense faire de la compétition (Championnat):
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Je dois fournir mon certificat médical dès le début des entraînements si Orea ne l'a pas déjà: *
Adhésion Orea et Baskin France
En répondant à cette question, j'accepte le règlement intérieur et les statuts de l'association Orea (disponibles sur www.asso-orea.fr) : *
Droit à l'image: Orea est susceptible de prendre des photos/ filmer des petites sessions durant les matchs ou entraînements de Baskin, ceci afin de promouvoir l'activité sur sont site internet, ses réseaux sociaux. Baskin France peut parfois diffuser/ utiliser ses images également si vous l'acceptez dans un objectif de promotion de l'activité. *
Adhésion et paiement: pour les mineurs l'adhésion et la pratique du Baskin à OREA est de 60 €, pour les adultes de 75 €. Ce tarif comprend l'adhésion à OREA, et votre licence Baskin UFOLEP. (Si je règle par virement merci de signifier mon nom et prénom lors du virement )Je règle par: *
Required
Je souhaite faire un don à l'association OREA, merci d'indiquer le montant :
J'atteste avoir compris qu'Orea étant adhérente à l'association Baskin France, je deviens membre de cette dernière (gratuit), statuts à retrouver sur le site www.baskin.fr : *
Date actuelle: *
MM
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DD
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Signature: *
Required
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