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Girls of Grace Youth Center                         The Builder BoTz                                                     TYPE OF PROGRAM:
 AGENCY NAME                                              PROJECT NAME                                                     X  Out-of-School
                                                                                                                                                            Project Innovation
                                                                                                                                                            CHA
                                                                                                                                                            Mentoring
                                                                                                                                                            MMI
                                                                                                                                                            BHS
                                                                                                                                                            Bridges
                                                                                                                                                            RISE
                                                                       
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The Builder BoTz Summer Program
Participant Name
Participant Address with City, State & Zipcode
Parent/Gaurdian
Emergency Contact
Age
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Birthdate
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YYYY
Race/Ethnicity: (check one)
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Community Area:
Ward
Current Grade
School (or last school attended        CPS ID#
Disabled
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Head of Household Information
Family Type: (check one)
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Housing Status: (check one)
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Income Source: (check all that apply)
Source of Referral: (location that sent you)
CHA Client ID#: (if applicable)
Signature of Applicant:  (Date):_____________________________________            
MM
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DD
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YYYY
Intake Worker’s Signature: (Date):_____________________________________
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PARENT OR GUARDIAN’S STATEMENT: I certify that the above information is accurate and I give my permission for the above named to participate in this program.
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Signature* of Parent or Guardian                                             *
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