認知行動療法カウンセリングセンター 申込フォーム

【カウンセリングを受けるにあたって】

●精神科・心療内科に通院中の方は、カウンセリングを受けるにあたり主治医の同意が必要になります。

担当カウンセラーは、対応可能時間や専門性を考慮し、割り振らせていただきます。そのため、担当カウンセラーを選択することはできません。

●お申込み後、3営業日以内に担当者よりメールにてご連絡いたします。

もし連絡がない場合は、ご記入の電話番号・メールアドレスが誤っている可能性が考えられます。
お手数ですが、電話番号・メールアドレスをご確認の上、再度送信ください。


※「送信」を押すと、まず自動返信メールが届きます。後ほど担当者よりご連絡差し上げますので、お待ちください。自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが再度送信いただくか、もしくはcbtmental01@gmail.comまでメールでお問い合わせください。



専門家や医師から当カウンセリングセンターを紹介された場合は割引がございます

紹介元の 専門家・医師のお名前等をご入力いただきます。


山口県市町村職員共済組合の割引がございます

広島店あるいは山口店で利用できます。山口県市町村職員共済組合員証提示 と 相談利用券使用 で、カウンセリングが『年度内3回』まで無料となります。


対面カウンセリングに限り、子育てパスポートの割引がございます  

広島店「子育て応援イクちゃんサービス」

https://www.ikuchan.or.jp/service/shop/02836_0001.html

山口店「やまぐち子育て応援パスポート」

https://yamaguchi-kosodate.net/passport/shop/2914

大阪店「まいど子でもカード」

協賛店詳細(個店) | 大阪府 子育て・結婚応援パスポート (osaka-pass.jp)

東京品川店「子育て応援とうきょうパスポート」

https://kosodateswitch.metro.tokyo.lg.jp/shop/23266

静岡浜松店「しずおか子育て優待カード」

https://shoushika.pref.shizuoka.jp/detail.php?id=2433012


上記割引につきまして

※  割引の併用はできません

※「心理検査」には割引がありません

※「性加害再発防止プログラム」には割引がありません


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この申込フォームは、初めての方 専用です。 *
※以前に申し込まれたことがある方、2回目以降のご予約は、直接担当カウンセラーにメールください。
 前回から長期間あいている方は、事務局(cbtmental01@gmail.com)にメールいただいても大丈夫です。

お名前 *
お名前のふりがな ※ひらがなでご入力ください *
性別 *
ご年齢 *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
半角英数字でご記入ください。000-0000-0000とハイフンで区切ってください。
メールアドレス *

半角英数字でご記入ください(@も半角入力をお願いいたします)。

★携帯電話のキャリアメール(docomo、softbank、au…)ですと、稀に弊社からのメールが届かないことがあります。お申込みから3日たってもメールがこない場合は、お手数ですがお電話ください。

メールアドレス(再入力)

*

半角英数字でご記入ください(@も半角入力をお願いいたします)。

★携帯電話のキャリアメール(docomo、softbank、au…)ですと、稀に弊社からのメールが届かないことがあります。お申込みから3日たってもメールがこない場合は、お手数ですがお電話ください。

ご希望の内容 *
カウンセリング  or  心理検査  の前に、  10分間の事前無料相談(オンラインのみ)を希望されますか? *
カウンセリング もしくは 心理検査を受ける場所の希望 はどこですか?

※心理検査は、対面のみです。オンラインはできません。
※心理検査は、広島店・大阪店・東京品川店 の3店舗のみです。
*
お使いになる割引があればお選びください。 ちなみに、子育てパスポートはお子様以外のお悩みでもお使いいただけます。 
 割引に該当しない方は「なし」をお選びください。

★  割引の併用はできません
★「心理検査」には割引がありません
★「性加害再発防止プログラム」には割引がありません
*
上記で「紹介割引」を選んだ方は、当カウンセリングルームを紹介してもらった専門家あるいは医師の「お名前」「所属機関名」を必ずご入力ください。

「紹介割引」を選んでいない方は空欄で結構です。
「初回」にご都合のよい『曜日』『時間帯』をご入力ください。 ※複数 書いてください(月~日/10時~22時で対応しております)。 *


*ご希望の日時/形式について*

ご相談内容に合ったカウンセラーにおつなぎするため、ご希望の日時/形式(対面 or オンライン)でご案内できない場合もございます。そのため、違う日時/形式をご提案させていただくこともございますので、ご了承いただきますようお願いいたします。


*キャンセルポリシーのご確認*

お申込み後、担当カウンセラーとのやり取りを経てカウンセリングもしくは心理検査の日時が確定いたします。当日キャンセルをされた場合は、連絡の有無・ご事情にかかわらず、実施を予定していた料金と同額をお支払いいただきますのでご了承ください(前日24時までに担当カウンセラーへキャンセルの連絡をくださった場合はキャンセル料が発生しません)。

相談内容 *
通院中の医療機関
医療機関に通院中の方は、ご記入ください 例:〇〇病院、△医院など
主治医の同意に関して
医療機関受診中の方は、基本的に主治医の同意をいただいています (特に、精神科・神経科、心療内科)。
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