福祉・介護の職場見学申込フォーム
　和歌山県福祉人材センター「ハートワーク」が実施する“職場見学”の申込フォームです。
　見学希望日の1週間前までにお申し込みください。
　本参加申込フォームによるお申し込み後、詳細を確認するため、ご連絡させていただきます。
※ご希望の見学先の受入れ状況により、ご希望に沿えない場合があることを、予めご了承ください。
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氏名 *
職場見学を希望される方の氏名を入力してください。
氏名（ふりがな） *
職場見学を希望される方の氏名の“ふりがな”を、ひらがなで入力してください。
性別
職場見学を希望される方の性別を選択してください。
年齢 *
職場見学を希望される方の年齢を半角数字で記入願います（単位：歳）。
住所 *
職場見学に参加される方の住所を記入願います。（マンション等の場合は建物名、部屋番号まで記入）。
（例）〒640-8545　和歌山市手平2-1-2　和歌山ビッグ愛７階　○○号室
福祉の仕事の経験 *
「あり」と回答された方へ
年数
年数を記入願います。
（例）1年5カ月　等
福祉の資格 *
「あり」と回答された方へ
資格名（複数回答可）
連絡先（携帯電話） *
職場見学の調整にあたり、本センターから連絡させていただきます。（平日9：00～17：00）必ず連絡のとれる番号を入力してください。携帯電話をお持ちでない場合は、固定電話の番号を入力してください。
連絡先（メールアドレス）
メールアドレスを入力してください。
職場見学希望日★第一希望 *
職場見学先の事業所の受入れ状況により、可否、または希望に沿えない場合もあることを予めご了承ください。時間については、お電話でご相談させていただきます。

MM
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職場見学希望日★第二希望
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  職場見学先の事業所の受入れ状況により、可否、または希望に沿えない場合もあることを予めご了承ください。 時間については、お電話でご相談させていただきます。

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YYYY
事業所名 *
職場見学を希望する事業所名がわかっている方は、記入してください。
わからない、まだ決まっていない方は、「相談」と記入してください。
職場見学　同行　
職場見学の際、何を質問していいかわからない等、見学に不安がある方へ、キャリア支援専門員が同行いたします。同行希望の方は「あり」にマークをいれてください。現地集合にて、ご一緒に参加します。
職場見学の動機 *
職場見学を希望された動機について、選択してください（複数回答可）。
Required
職場見学にあたって、質問や連絡事項等があれば入力してください。
順次確認のうえ回答するため、数日かかる場合もございます。ご了承願います。
個人情報の取扱い *
　本参加申込フォームに記載された個人情報は、職場体験事業を円滑に実施・運営するために、本会・和歌山県福祉人材センター及び受入先施設・事業所で使用します。
　また、これらの個人情報は、社会福祉法人和歌山県社会福祉協議会における個人情報保護に関する方針（プライバシーポリシー）に基づき適切に管理し、上記以外の目的で使用したり、本人の了承なく第三者に提供することはありません。　社会福祉法人和歌山県社会福祉協議会 プライバシーポリシー
　上記に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れてください（同意いただけない場合は、申込を受付できません）。
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