[一般]未成年（高校生以下）問診票
甲子園矯正歯科 伊藤歯科クリニックにはじめて来院の未成年（高校生以下）方の診療申込です。
高校卒業以上の患者様は成人問診票をご記入ください
 公式予約LINE または お電話（0798−47−2221） でご予約後入力してください。
今後の予約確認等のご連絡のため公式予約LINE 登録をお願いします。
成人の方は歯科健診・治療問診票の方に入力してください。
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ご予約はとっていただきましたか？

 *
ご予約は 公式予約LINE または お電話（0798−47−2221） から承ります
公式予約LINE 登録直後、1行目でお名前を送信してください。
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703

受診の目的を教えてください

 *
Required
その中で早急に解決したいことがありましたら、1つ教えてください
むし歯を防ぐために取り組んでいることはありますか？ *
Required
保護者の方はお子様の口元、歯並び、クセなど気なることがありますか？ *
Required
歯並びをきれいにすることで、どのようなメリットを感じますか？ *
Required

今かかっている病気はありますか？服用中のお薬はありますか？

 *
Required
転居の可能性がありますか？
 *
Required

氏名（漢字）

 *
例：伊藤　太郎

氏名（ふりがな）

 *
例：いとう　たろう

生年月日（西暦8ケタ）

 *
例：2005年6月2日→20050602

性別

 *

郵便番号（数字7桁）

 *
例：6638152
住所（県から市まで） *

住所（市より後の住所）

 *
例：「甲子園町3−2−4」 とか　「中央区山本通５丁目７−１８」

携帯電話（お電話・SMSで予約確認などの連絡に使います。お子様で携帯番号がない場合は保護者の方。）

 *
例：（数字11桁）09012345678

自宅電話番号（当院にご家族がいるかの判断に使います）

保護者携帯番号 *
例：（数字11桁）09012345678

学年

学校名

当院を何で知ったかきっかけを教えて下さい

 *
Required
ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください。

公式LINEに登録をお願いします。

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予約調整のため 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
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ご記入ありがとうございました *
◆1回目の来院では、ご希望をお聞かせいただき、検査・診断をおこないます
  • まずカウンセリングスタッフが、ご希望をお聞かせいただきます。
  • レントゲン検査、お口と顔貌の写真撮影、虫歯チェックのための3Dスキャンをおこないます。
  • 歯科医師が診断を行い、必要なら応急処置をおこないます。
◆2回目の来院で、検査・診断の説明と、治療方針・治療順序のご相談をさせていただきます
  • お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。
  • 代表的な治療パターンをお話し、ご希望に応じて患者さんと一緒に治療計画をアレンジします。
  • 歯石除去など、基礎治療が必要でしたら一緒に予約を取らせていただきます
  • 医学的に必要な順番を守り、あなたにとって最善の治療を提案します。
◆3回目の来院から　本格的な治療が始まります。

当院は完全予約制です。 予約ルール ・5分を超える遅刻は診療内容を変更します。 ・10分を超えて来院も連絡もない場合は無断キャンセルとなります。 ・無断キャンセルを2回された場合、通常予約を停止し、以後は当日の空き枠でご案内します。   詳細は「ご予約に関するご当案内」をご確認ください。

入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究以外には使用しません。
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