Анкета для пациентов с сахарным диабетом
Зачастую из-за того, что пациент не все рассказывает о своих привычках,
все действия врача не приносят облегчения пациенту.
Поэтому мы очень просим всех участников программы правдиво ответить на вопросы этой анкеты.
Номер участника программы
Укажите, пожалуйста, Ваш возраст *
Укажите, пожалуйста, Ваш пол *
Укажите, пожалуйста, Ваш рост
Укажите, пожалуйста, Ваш вес
Индекс Массы Тела
Окружность талии
Если Вы курите, укажите, пожалуйста, сколько сигарет в день (в среднем)
Если Вы курите, укажите, пожалуйста, сколько лет
Употребляете ли Вы алкоголь? *
Занимаетесь ли Вы физической культурой? *
Clear selection
Как часто Вы едите овощи (в сыром виде)? *
Как часто Вы едите фрукты? *
Как часто Вы сталкиваетесь со стрессовыми ситуациями в Вашей жизни? *
Болеет ли или болел кто-нибудь из близких родственников сахарным диабетом? *
Если кто-то из из близких родственников болел сахарным диабетом укажите, пожалуйста, кто
Имеются ли у Вас хронические заболевания? *
Страдаете ли Вы Артериальная гипертензией? *
Пытаетесь ли вы нормализовать лишний вес? *
Вы знаете, что такое гипогликемия (снижение уровня сахара в крови) и когда она может появляться? *
Вы знаете, что такое гипергликемия (повышение уровня сахара в крови) и когда она может появляться? *
Вы знаете об осложнениях сахарного диабета? *
Знаете ли Вы название препаратов принимаемых ежедневно? Если знаете, напишите, пожалуйста их названия *
Clear selection
Регулярно ли Вы принимаете сахароснижающие препараты? *
Имеется ли у Вас дома глюкометр? *
Знаете ли Вы свой уровень сахара в крови? *
Регулярно ли вы проверяете уровень сахара в крови? *
Знаете ли Вы, в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови? *
В какое время обычно Вы измеряете сахар в крови?
Были ли пропуски по принятию сахароснижающих препаратов? *
Ведете ли Вы дневник самоконтроля? *
Знаете ли Вы что такое одна хлебная единица и чему она равна? *
Ведете ли вы подсчет ХЕ (хлебных единиц)? *
Соблюдаете ли Вы рекомендуемую диету? *
Знаете ли Вы дозы принимаемых сахароснижающих препаратов? *
Умеете ли Вы самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении неотложных состояний? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy