Анкета для пациентов с сахарным диабетом
Зачастую из-за того, что пациент не все рассказывает о своих привычках,
все действия врача не приносят облегчения пациенту.
Поэтому мы очень просим всех участников программы правдиво ответить на вопросы этой анкеты.
Номер участника программы
Your answer
Укажите, пожалуйста, Ваш возраст *
Your answer
Укажите, пожалуйста, Ваш пол *
Укажите, пожалуйста, Ваш рост
Your answer
Укажите, пожалуйста, Ваш вес
Your answer
Индекс Массы Тела
Your answer
Окружность талии
Your answer
Если Вы курите, укажите, пожалуйста, сколько сигарет в день (в среднем)
Your answer
Если Вы курите, укажите, пожалуйста, сколько лет
Your answer
Употребляете ли Вы алкоголь? *
Занимаетесь ли Вы физической культурой? *
Как часто Вы едите овощи (в сыром виде)? *
Как часто Вы едите фрукты? *
Как часто Вы сталкиваетесь со стрессовыми ситуациями в Вашей жизни? *
Болеет ли или болел кто-нибудь из близких родственников сахарным диабетом? *
Если кто-то из из близких родственников болел сахарным диабетом укажите, пожалуйста, кто
Your answer
Имеются ли у Вас хронические заболевания? *
Страдаете ли Вы Артериальная гипертензией? *
Пытаетесь ли вы нормализовать лишний вес? *
Вы знаете, что такое гипогликемия (снижение уровня сахара в крови) и когда она может появляться? *
Вы знаете, что такое гипергликемия (повышение уровня сахара в крови) и когда она может появляться? *
Вы знаете об осложнениях сахарного диабета? *
Знаете ли Вы название препаратов принимаемых ежедневно? Если знаете, напишите, пожалуйста их названия *
Your answer
Регулярно ли Вы принимаете сахароснижающие препараты? *
Имеется ли у Вас дома глюкометр? *
Знаете ли Вы свой уровень сахара в крови? *
Регулярно ли вы проверяете уровень сахара в крови? *
Знаете ли Вы, в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови? *
В какое время обычно Вы измеряете сахар в крови?
Your answer
Были ли пропуски по принятию сахароснижающих препаратов? *
Ведете ли Вы дневник самоконтроля? *
Знаете ли Вы что такое одна хлебная единица и чему она равна? *
Ведете ли вы подсчет ХЕ (хлебных единиц)? *
Соблюдаете ли Вы рекомендуемую диету? *
Знаете ли Вы дозы принимаемых сахароснижающих препаратов? *
Умеете ли Вы самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении неотложных состояний? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy