福祉車両寄贈の申込みについて
令和2年度 岡山県生命保険協会による寄贈事業です
社協名をご記入下さい。 *
代表者氏名をご記入下さい。 *
担当者氏名をご記入下さい。 *
電話番号をご記入ください *
市外局番からご記入ください
FAX番号をご記入ください *
市外局番からご記入ください。FAX未設置の場合は「なし」とご記入ください。
メールアドレスをご記入ください *
社協の代表アドレス、担当者の個人アドレス等、連絡が取りやすいアドレスをご記入ください
希望する車種について、ご記入下さい。 *
※基本は普通軽自動車(2WD)となります。その他の仕様をご希望の方はその旨「その他」欄にご入力ください。ただし、その場合の仕様変更にかかる費用についてはお申込み団体へご負担いただくこととなります。ご了承ください。
現在の車両の保有台数をご記入下さい。 *
上記の保有台数のうち、社協活動に使用している車両の台数をご記入下さい。 *
上記の保有台数のうち、ヘルパー活動に使用している車両の台数をご記入下さい。 *
上記の保有台数のうちデイサービス等受託業務関係に使用している車両の台数をご記入下さい。 *
今回の希望車両の使用目的、希望理由について簡潔にご記入下さい。 *
車両以外にも、こんな助成があると助かるといったご意見を募集します。 *
回答必須です。より効果的な寄贈事業を実施するため、ご協力をお願いします。
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