価値創造部門応募フォーム
募集期間：
　一次募集　2022年7月1日～ 7月31日
　二次募集　2022年8月1日～8月31日
　※お申し込み後、事務局よりヒアリング・選考審査を実施いたします）

お問い合わせ:：
024-922-1300 またはinfo@koriyama-dx.com

本事業の詳細につきましてはwebサイトをご確認ください。
こおりやまDXプラットフォーム→https://koriyma-dx.com
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事業所名（会社名・屋号など） *
個人事業主の場合はその旨記載
代表者氏名 *
担当者氏名 *
代表者と同じ場合は「同上」と記載
本店所在地 *
事業所の住所・支店名 *
本店と同じ場合は「同上」と記載。申込事業所が支店の場合はその住所と支店名を記載。
担当者電話番号 *
担当者メールアドレス *
現在の事業内容 *
応募事業アイディアのタイトル *
こおりやまDXプラットフォームで実現したい事業アイディア・相談したい内容 *
詳細はヒアリングの際にお伺いしますので、簡潔にご記入ください。
普段、経営相談等している主な支援機関 *
上記支援機関について
商工会、銀行名など、差支えのない範囲でお知らせください。
応募いただきました内容につきまして、追って事務局よりヒアリングの日程調整の件でご連絡をさせていただきます。ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。 *
Required
募集要項の内容を確認した上で本事業に応募いたします。
※ご入力いただいた情報は郡山市・委託事業者（㈱グッドビジネスパートナーズ）で共有し、こおりやまDXプラットフォーム事業に関連する各種サービスのご案内及びその他の情報提供に利用します。個人情報保護法及びその他関連法令及びガイドラインを遵守いたします。
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