แบบประเมินตนเองสำหรับนักเรียนในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 โรงเรียนกบินทร์วิทยา ตำบลกบินทร์ อำเภอกบินทร์บุรี จังหวัดปราจีนบุรี
ขอความร่วมมือนักเรียนโรงเรียนกบินทร์วิทยากรอกข้อมูลตามความเป็นจริง เพื่อทางโรงเรียนจะได้นำข้อมูลที่ได้มาใช้ในการประเมินการเตรียมความพร้อมของนักเรียนก่อนเปิดภาคเรียน
ชื่อ-นามสกุลนักเรียน *
ระดับชั้น *
ห้อง *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
วันที่ประเมินตนเอง *
MM
/
DD
/
YYYY
1. ปัจจุบันนักเรียนอายุเท่าไร *
2. เพศ *
3. ผู้ปกครองหลักของนักเรียน คือใคร *
ผู้ปกครองหลักของนักเรียน คือใคร
กรณีตอบอื่น ๆ ให้ระบุด้วยว่าอาศัยอยู่กับใคร
4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่ *
5. ที่บ้านของนักเรียน มีเจลแอลกอฮอล์ใช้ทำความสะอาดมือ หรือไม่ *
6. ในช่วงสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียน มีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วัน หรือไม่ *
7. บุคคลในครอบครัวของนักเรียน เป็นผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกัน หรือไม่ *
8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา นักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน *
9. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากนักเรียนต้องออกนอกบ้าน ส่วนใหญ่เพราะเหตุใด *
ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากนักเรียนต้องออกนอกบ้าน ส่วนใหญ่เพราะเหตุใด
กรณีตอบอื่น ๆ ให้ระบุด้วยว่าเพราะเหตุใด
10. นักเรียนเดินทางไปโรงเรียน วิธีใด *
11. นักเรียนติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด 19 มากที่สุด คือ สื่อช่องทางใด *
นักเรียนติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด 19 มากที่สุด คือ สื่อช่องทางใด
กรณีตอบอื่น ๆ ให้ระบุด้วยว่าติดตามข้อมูลข่าวสารจากสื่อช่องทางใด
12. การปฏิบัติตัวของนักเรียนในขณะอยู่บ้านหรือออกนอกบ้าน *
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
1. เมื่อมีอาการเจ็บป่วย เช่น ไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ หายใจไม่สะดวก เหนื่อยหอบ จะบอกผู้ปกครองหรือครูทราบ
2. ตรวจวัดไข้ด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก
3. สวมหน้ากากผ้าหรือหน้ากากอนามัย เมื่อออกไปนอกบ้าน
4. ทำความสะอาดหน้ากากผ้าทุกวัน
5. ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ อย่างน้อย 20 วินาที
6. ใช้เจลแอลกอฮอล์ทำความสะอาดมือ
7. นั่ง ยืน เดิน เว้นระยะห่างจากผู้อื่น อย่างน้อย 1 เมตร
8. เมื่อกินอาหารร่วมกับบุคคลในครอบครัว นั่งเว้นระยะห่างกัน
9. นั่งรถตู้หรือรถโดยสารประจำทางร่วมกับผู้อื่น
10. ช่วยผู้ปกครองทำความสะอาดจุดเสี่ยงในบ้าน เช่น ที่จับประตู ราวบันได เก้าอี้ ก๊อกน้ำ
11. เปิดประตูและหน้าต่าง ให้อากาศถ่ายเท แสงสว่างเข้าถึงทุกวัน
12. ระหว่างเล่น เอามือมาจับหรือสัมผัสใบหน้า ตา จมูก ปาก
13. เมื่อไปเล่นกับเพื่อนนอกบ้าน แล้วกลับมาถึงบ้าน อาบน้ำทันที และเปลี่ยนเสื้อผ้าใหม่
14. ไปในแหล่งที่มีคนรวมกันจำนวนมาก เช่น ตลาด ห้างร้าน งานรื่นเริง งานบุญที่วัด
15. เล่นกีฬาเป็นทีมเป็นกลุ่มกับเพื่อน เช่น ฟุตบอล วิ่งไล่จับ
16. มีและใช้ของใช้ส่วนตัว เช่น ช้อน ส้อม แก้วน้ำ แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ผ้าเช็ดหน้า ผ้าเช็ดตัว
17. กินอาหารร้อน ปรุงสุก ใหม่ สะอาด
18. รู้สึกไม่สบายใจ เช่น รู้สึกเศร้าใจ กลัว กังวล สับสน หรือโกรธในช่วงโควิด 19
19. ทำให้เพื่อนที่มีอาการหรือเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อโควิด 19 รู้สึกอับอาย
20. คุยกับคนในครอบครัวหรือเพื่อน ๆ เกี่ยวกับการป้องกันโรคโควิด 19
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนกบินทร์วิทยา. Report Abuse