SECUNDARIA MEDIA / Formulario auto-reporte condiciones de salud -diario y síntomas respiratorios asociados al COVID-19
Estimados padres de familia:

Les enviamos un cordial saludo y esperamos que se encuentren bien.

Para el colegio es muy importante conocer el estado de salud de nuestras estudiantes y los miembros de su familia. Por lo tanto, les solicitamos reportar diariamente la información pertinente en este formulario, con el fin de tomar medidas en caso de presentarse síntomas respiratorios.

La información suministrada será tomada como datos confidenciales y únicamente será compartida de ser necesario con la Secretaría de Educación, teniendo en cuenta los lineamientos que nos han sido informados .


Favor diligenciar todo el documento en mayúscula.
Email address *
Datos referentes a la persona sobre quien se realiza el reporte *
Por favor seleccione según sea el caso
NOMBRES Y APELLIDOS *
Escriba en letra mayúscula el nombre completo de la persona sobre quien se realiza el reporte.
TIPO DE DOCUMENTO *
NÚMERO DE DOCUMENTO *
Escriba en números sin puntos ni comas.
EDAD *
Escriba la edad en números
GENERO *
TELÉFONO DE CONTACTO *
LOCALIDAD DE RESIDENCIA *
Seleccione los síntomas que presenta *
Required
Informe, en grados centÍgrados, la temperatura de la persona el día de hoy *
Ejemplo: 36,5°C
¿La persona sobre la cual se realiza el reporte ha estado fuera de el País o en zonas locales de Colombia donde circula el Coronavirus (COVID-19)- en los últimos 14 días? Si su respuesta es afirmativa escriba el nombre del lugar en la opción Otro. *
¿La persona sobre la que se realiza el reporte ha tenido contacto con alguna persona en estudio por sospecha o confirmada con contagio para Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14 días? *
¿A la persona sobre la que se realiza el reporte le han realizado prueba por existir sospecha de contagio con Coronavirus (COVID-19) ? *
Si su respuesta anterior es afirmativa. ¿Cuál fue el resultado de la prueba?
Clear selection
Si la respuesta anterior es afirmativa ¿Usted convive con esa persona en su casa?
Clear selection
¿Algún familiar de la persona sobre la que se realiza el reporte ha estado en hospitalización por COVID-19? *
¿Algún familiar de la persona sobre la que se realiza el reporte ha fallecido por COVID-19? *
Estos datos se recolectan para implementar medidas de contención, según lo dispuesto en Nuestra Política de Privacidad, la cual podrá consultar en www.losportales.edu.co Al enviar este formulario, usted autoriza al Gimnasio Los Portales a tratar sus datos conforme a lo establecido en ella.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Gimnasio Los Portales. Report Abuse