自閉症eサービス「2023年度イニシャル支援ワーカー」認定申請フォーム
2022年度または2023年度年間パスを取得されている方で、eサービス「2023年度イニシャル支援ワーカー」の認定を希望される方は、申請フォームに必要事項をご記入の上、自閉症eサービス全国ネット事務局に申請してください。受付期間=2023年12月~2024年1月。認定証交付時期=2024年2月~3月。認定証有効期間2024年1月~2024年12月。今年度については本認定に関する費用は無料です。問い合わせ先:自閉症eサービス全国ネット事務局 e-mail  e.service.jimukyoku@gmail.com
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Email *
お名前(フリガナ) *
例)山田 太郎(ヤマダ タロウ)
2023年度年間パス所属エリア *
Required
個人メールアドレス(再掲) *
携帯アドレス不可(認定に関して問合せ・ご連絡をさせていただくことがあります)
認定証郵送先住所(自宅又は職場)
*
〒番号、電話番号を明記。記載された自宅又は職場にお送りします。
個人携帯電話 *
例)123-4567-8910:ハイフンを入れてください
現場実務経験(常勤換算○年○ヶ月) *
申請時に常勤換算で5年以上あること
主な現場実務内容 *
これまで、どのような自閉症支援の実務に何年ぐらい携わってきたのかを説明してください
所属団体・機関 *
現在の所属法人及び所属している事業所名(役職名)等をご記入ください(兼務・副業がある場合はメインの所属先を記入)
所属先の連絡先(電話番号) *
例)123ー4567-8910:ハイフンを入れてください
2022年度自閉症eサービス年間パスの有無 *
2022年度、自閉症eサービス人材育成プログラム受講・参加状況(eポイントレベル1) *
各eサービスが主催する下記の講座・セミナー・ワークショップについて、受講生(スタッフ聴講含む)、講師(事例発表含む)、ファシリテーター(グループリーダー)、アシスタント、トレーナー(シャドウ)で参加した場合にカウント可(オンデマンド版含む、ローカルプログラム含む) ※全国ネット主催のPECSスポンサーワークショップ 及びオンライン見学会は除きます 
Required
上記2022年度、ご自身の参加状況のうち1~3つについて具体的に説明してください *
例:○○年●月、全国ネット主催、「○○セミナー」にアシスタントで参加(実績なしの場合は「なし」と回答)
2023年度自閉症eサービス年間パスの有無 *
2023年度、自閉症eサービス人材育成プログラム受講・参加状況(eポイントレベル1) *
各eサービスが主催する下記の講座・セミナー・ワークショップについて、受講生(スタッフ聴講含む)、講師(事例発表含む)、ファシリテーター(グループリーダー)、アシスタント、トレーナー(シャドウ)で参加した場合にカウント可(オンデマンド版含む、ローカルプログラム含む) ※全国ネット主催のPECSスポンサーワークショップ 及びオンライン見学会は除きます 
Required
上記 2023年度、ご自身の参加状況のうち1~3つについて具体的に説明してください *
例:○○年●月、全国ネット主催、「○○セミナー」にアシスタントで参加(実績なしの場合は「なし」と回答)
ご自身の2022年度+2023年度の合計eポイント(レベル1) *
例)13+9=22ポイント
2022年度・2023年度のeサービス受講・参加歴の補足説明、問い合わせ等 *
特にない場合は「特になし」と記入してください
今回の認定申請の動機・理由、今後の抱負等 *
申請時、現場実務経験5年以上、かつ2022年度・2023年度eポイント(レベル1)が合計20P以上で、「2023年度イニシャル支援ワーカー」に認定されます。認定証は2024年2月~3月に申請されたご住所にお送りします。 *
Required
「イニシャル支援ワーカー」認定に関して、ご本人・所属先に聞き取りや資料の提供をお願いすることがあります。ご本人及び所属先に連絡が取れない場合は、認定されませんのでご承知おきください。 *
Required
申請内容について、虚偽や不足ポイントが判明した場合は認定を取り消します。 *
Required
自閉症eサービス「イニシャル支援ワーカー」として、全国ネットホームページ等で氏名及び現在の所属先を公表させていただくことがあります。
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eポイントは直近2年度の合計実績でカウントします。2024年4月1日時点で、2022年度のeポイントは失効となります。合計ポイントに満たない場合「2023年度イニシャル支援ワーカー」の認定は2024年12月末で取り消されます。継続を希望される場合は改めて2024年度の申請をお願いします。 *
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