LGBTQIA+ Vaccine Reservations

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NoCoSafeSpace, in partnership with the Larimer County Department of Health and Environment, is offering Covid-19 Vaccination clinics that will be more accessible for queer and trans individuals who may not have been able to access a vaccine directly through a healthcare provider. These clinics will honor your chosen name and correct pronouns.

Please add yourself to this list to be contacted for upcoming LGBTQIA+ Affirming Vaccine Clinics.

NOTES FOR CLINICS:
* ID will not be required to receive a vaccine.
* You WILL have the option to receive 2 vaccination cards with the same information, with a different name that may not be the same as your legal name (not necessary for nicknames like Kim/Kimberly).
* If you need transportation to attend a clinic, please mark so in the form. Transportation is available through Ride NoCo: http://noco.findmyride.info/

If you have questions, please email NoCoSafeSpace@gmail.com

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NoCoSafeSpace, en asociación con el Departamento de Salud y Medio Ambiente del condado de Larimer, ofrece clínicas de vacunación Covid-19 que serán más accesibles para las personas queer y trans que pueden no haber podido acceder a una vacuna directamente a través de un proveedor de atención médica. Estas clínicas honrarán su nombre elegido y los pronombres correctos. El transporte está disponible a través de Ride NoCo: http://noco.findmyride.info/

Añádase a esta lista para ser contactado para las próximas Clínicas de Vacunas Afirmadoras LGBTQIA +.

NOTAS PARA CLÍNICAS:
* No se requerirá identificación para recibir una vacuna.
* Tendrá la opción de recibir 2 tarjetas de vacunación con la misma información, con un nombre diferente que puede no ser el mismo que su nombre legal (no es necesario para apodos como Kim / Kimberly).
* Si necesita transporte para asistir a una clínica, márquelo en el formulario. El transporte está disponible.

Si tiene preguntas, envíe un correo electrónico a NoCoSafeSpace@gmail.com

Vaccine Clinic options (choose any that apply) *

Opciones de la clínica de vacunas (elija todas las que correspondan)

I would like information about transportation to get me to a Vaccine Clinic (Me gustaría obtener información sobre el transporte para llevarme a una Clínica de vacunas.)

I would prefer to attend an LGBTQIA affirming clinic in Loveland (Preferiría asistir a una clínica de afirmación LGBTQIA en Loveland)

I would prefer to attend an LGBTQIA affirming clinic in another Larimer County city (Preferiría asistir a una clínica de afirmación LGBTQIA en otra ciudad del condado de Larimer)

I need more information about attending another (public) vaccine clinic (Necesito más información sobre cómo asistir a otra clínica de vacunas (pública))

I would like to stay informed about Covid & Vaccine Equity in connection to the LGBTQIA community (Me gustaría estar informado sobre Covid y Vaccine Equity en relación con la comunidad LGBTQIA)

Other:

Required

Name (chosen name is fine) *

Nombre (el nombre elegido está bien)

Email address (to notify you of upcoming clinics) *

dirección de correo electrónico

Text Phone number (to notify you of upcoming clinics)

Número de teléfono de texto (para notificarle de las próximas clínicas)

Do you need transportation to attend these clinics?

¿Necesita transporte para asistir a estas clínicas?

Yes / Sí

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Age *

Edad

16-18 (only Pfizer vaccine is approved for 16+) (solo la vacuna Pfizer está aprobada para mayores de 16 años)

18+ (Pfizer and Moderna vaccines are approved for 18+) (las vacunas Pfizer y Moderna están aprobadas para mayores de 18 años)

¿Quieres recibir información en Español?

(Do you want to receive information in Spanish?)

Sí

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Thank you. You will be sent the information you need for the LGBTQIA Safe and Affirming Vaccine clinics.

Gracias. Se le agregará a la lista de interesados y podrá inscribirse en clínicas seguras y afirmativas.

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