Formular de înscriere în tabăra de hipoterapie, Aiud, 28.07-03.08.2019
tabăra de hipoterapie pentru copiii purtători de implant cohlear și familiile acestora, organizată de Asociația natională a persoanelor cu deficiențe de auz din România "Ascultă Viața!"
Aiud & Leorinț, jud. Alba, 28.07-03.08.2019
Email address *
Numele adulților participanți în tabără? *
Your answer
Număr de telefon: *
Your answer
Copilul #1 - numele și prenumele *
Your answer
Copilul #1 - data nașterii? *
MM
/
DD
/
YYYY
Copilul #1: este deficient de auz? *
Copilul #1: este purtător de proteze auditive, implant cohlear, BAHA? *
Copilul #2 - numele și prenumele
Your answer
Copilul #2 - data nașterii?
MM
/
DD
/
YYYY
Copilul #2: este deficient de auz?
Copilul #2: este purtător de proteze auditive, implant cohlear, BAHA?
Copilul #3 - numele și prenumele:
Your answer
Copilul #3 - data nașterii?
MM
/
DD
/
YYYY
Copilul #3: este deficient de auz?
Copilul #3: este purtător de proteze auditive, implant cohlear, BAHA?
În ce calitate doriți să participați în tabără? *
Doriți ca avansul pentru tabără să vă fie reținut din drepturile financiare aferente formularelor 230 strânse de Dvs.? *
Mă angajez ca în situația confirmării de către asociație a participării mele în tabără, până în 30.05.2018 să plătesc suma de 500 de lei reprezentând avans în contul Asociației naționale a persoanelor cu deficiențe de auz din România Ascultă Viața, cod fiscal 23052254, IBAN RO64 RNCB 0284 1568 0903 0001, deschis la BCR. *
Prin prezenta îmi exprim acordul pentru comunicarea datelor cu caracter personal din prezentul formular către Asociația natională a persoanelor cu deficiențe de auz din România "Ascultă Viața!" și prelucrarea acestor date de către asociația mai-sus menționată, atât pentru subsemnatul cât și pentru ceilalți adulți și copii care mă însoțesc *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service