Zapisy na warsztaty relaksacyjne Mindfulness
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych zajęciach w ramach projektu Stołeczne Centrum Psychoonkologii.

Aby zapisać się na warsztaty, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu w ciągu kilku dni skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz przekazania szczegółów.

Zespół Fundacji UNICORN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Numer telefonu: *
Chcę wziąć udział w zajęciach w terminie (możesz zapisać się na zajęcia w maju oraz czerwcu - zachęcamy do regularnej praktyki):
*
Required
Projekt skierowany jest do mieszkańców Warszawy. Oświadczam, że jestem mieszkańcem Warszawy, a mój adres zamieszkania to (wpisz poniżej swój adres zamieszkania):

* Brak podania adresu lub podanie adresu innego niż warszawski skutkuje brakiem możliwości udziału w zajęciach. 
*
Zaznacz cyfrę, która najlepiej określa jakiego stresu aktualnie doświadczasz (0 - oznacza brak stresu, 10 - oznacza ekstremalny stres) *
Jak aktualnie oceniasz swoją jakość życia, na którą składa się m.in. dobrostan psychofizyczny (funkcjonowanie fizyczne, dolegliwości bólowe,  poczucie zdrowia psychicznego, stan emocjonalny), witalność, funkcjonowanie społeczne, życie rodzinne i zawodowe?

(0 - oznacza niską jakość życia, 10 - oznacza wysoką jakość życia)
*
niska jakość życia
wysoka jakość życia

ZGODA NA PRZETRWARZANIE DANYCH ZDROWOTNYCH

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przekazanie i przetwarzanie przez FUNDACJĘ UNICORN informacji na temat stanu zdrowia (kolejne pytanie), w celu ustalenia możliwości korzystania z prowadzonego przez Fundację projektu "Stołeczne Centrum Psychoonkologii"?


brak zgody wiąże się z niemożliwością weryfikacji spełniania przez uczestnika warunków udziału w projekcie i tym samym niemożliwością udziału w zajęciach.

*
Jestem: *

INFORMACJA O DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Unicorn z siedzibą w Krakowie, przy ul. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków (NIP: 677 23 81 896, REGON: 123133208, KRS: 0000512571), dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000).

Uczestnik może kontaktować się z Fundacją w każdym przypadku dotyczącym jego danych osobowych: telefonicznie (tel. 602 129 125), drogą korespondencyjną lub pocztą elektroniczną na adres unicorn@unicorn.org.pl.

Dane osobowe Uczestnika przetwarzane są w celu wzięcia udziału przez Uczestnika w projekcie organizowanym przez Fundację na podstawie umowy powierzenia zadania publicznego zawartej przez Stowarzyszenie z Miastem Stołecznym Warszawa (Biurem Polityki Zdrowotnej) oraz świadczenia na rzecz Uczestników usług z nią związanych (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), prawnie uzasadniony interes administratora (art. 6 ust. 1 lit. f) RODO) – polegający na konieczności dokumentowania i rozliczania działań projektowych i statutowych oraz działaniach informacyjnych, udokumentowania faktu, że w projekcie uczestniczą osoby chore i ich bliscy, co jest warunkiem uczestnictwa w wydarzeniu (art. 9 ust. 2 lit. a RODO), umożliwienia prowadzącym wydarzenia dostosowania programu tych zajęć do indywidualnych sytuacji uczestników (w tym w szczególności do stopnia i rozwoju ich choroby).

Podstawą przetwarzania danych osobowych Uczestnika jest:
-  w przypadku zwykłych danych osobowych (tj. imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu oraz adres e-mail) - deklaracja uczestnictwa w projekcie organizowanym przez Fundację, w zakresie niezbędnym do jej wykonania. 
w przypadku danych na temat zdrowia - zgoda na przetwarzanie danych osobowych we wskazanym w niej celu, o ile zostanie wyrażona.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału Uczestnika w projekcie. 

Odbiorcami danych osobowych Uczestnika mogą być pracownicy Fundacji, upoważnieni do przetwarzania danych osobowych Uczestnika, wolontariusze i inne osoby oraz podmioty świadczące usługi na rzecz Fundacji w związku z jej działalnością.
 W przypadku kontroli dane mogą zostać przekazane do organu administracji publicznej - Prezydenta m.st. Warszawy - w zakresie i czasie niezbędnym do przeprowadzenia przedmiotowej kontroli.

Uczestnikowi przysługuje prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO), ograniczenia przetwarzania oraz ich przenoszenia (art. 18 RODO), przy czym żądanie usunięcia danych osobowych albo ograniczenia ich przetwarzania lub przekazywania skutkować będzie niemożliwością dalszego uczestnictwa w zajęciach organizowanych przez Fundację.

Uczestnikowi przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 

*
Pytanie dodatkowe
Jeśli nie masz specjalnych potrzeb w zakresie dostępności, pozostaw poniższe pole puste.

ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

Czy masz specjalne potrzeby w zakresie dostępności (architektonicznej, cyfrowej, informacyjnej)? Jeśli tak, napisz je poniżej i pozostaw preferowaną formę kontaktu, abyśmy mogli się z Tobą skontaktować i o ich zapewnieniu porozmawiać.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of STOWARZYSZENIE UNICORN.

Does this form look suspicious? Report