Il sottoscritto dichiara:
- di aver preso visione e accettare le condizioni assicurative coperte dal presente tesseramento
https://www.opesitalia.it/assicurazioni/ e https://www.opesitalia.it/wp-content/uploads/2024/01/polizza-
rct-e-infortuni.pdf ;
- di essere in possesso di un valido certificato medico di idoneità all’attività sportiva;
- di essere consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti. (art.
26 legge 15/68 e art. 489 c.p.).

La sottoscrizione della seguente dichiarazione comporta la piena e consapevole lettura e comprensione del
suo contenuto nonché la conferma della volontà di attenersi alla seguente dichiarazione:
Io sottoscritto dichiaro espressamente e consapevolmente che non sussiste per la mia persona alcuna
controindicazione fisica e/o psicofisica all'attività ludico-sportiva nelle sue diverse declinazioni e di aver
ottenuto idoneità per la pratica di attività sportiva prevista dalle leggi in materia. Accettando dichiaro che
partecipo all’attività sportiva organizzata da S.S.D. MOVISPORT S.R.L. in forma spontanea e senza alcun
vincolo ed obbligo sportivo-agonistico e pertanto rinuncio sin d’ora ad avanzare qualsiasi pretesa contro
S.S.D. MOVISPORT S.R.L. ed il suo legale rappresentante.
Dichiaro, altresì, di accettare le condizioni assicurative coperte dal presente tesseramento e di non
pretendere altri indennizzi da S.S.D. MOVISPORT S.R.L. ed il suo legale rappresentante in caso di sinistro.
Dichiaro inoltre di essere a conoscenza delle procedure in caso di infortunio e di quanto stabilito dall’ente
di promozione sportiva OPES in ordine alle responsabilità per infortuni, escludendo rivalse nei confronti di
S.S.D. MOVISPORT S.R.L. ed il suo legale rappresentante, per danni non rimborsati, non previsti e/o non
coperti dalla polizza assicurativa.
Apponendo la firma dichiaro che sono informato e sono pertanto consapevole del fatto che, durante lo
svolgimento dell’attività sportiva organizzata da S.S.D. MOVISPORT S.R.L., non viene garantita la presenza di
un medico e/o dell’ambulanza, per cui con la sottoscrizione del presente modulo dichiaro espressamente di
rinunciare a qualsiasi azione di rivalsa verso S.S.D. MOVISPORT S.R.L. ed il suo legale rappresentante dei
danni diretti ed indiretti che si dovessero verificare in conseguenza della mancata presenza in loco di un
medico e/o dell’ambulanza.
Apponendo la firma mi assumo ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio dell’attività sportiva e
sollevo S.S.D. MOVISPORT S.R.L. ed il suo legale rappresentante da ogni responsabilità civile, anche
oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi, incluso il decesso o l’invalidità permanente
(anche conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture sportive o dei campi di gioco) ed a malori verificatisi
durante o conseguenti lo svolgimento della/e gara/e.
S.S.D. MOVISPORT S.R.L. nella persona del suo legale rappresentante è il titolare responsabile del
trattamento dei dati personali forniti dal tesserato, con modalità anche automatizzate, per le finalità
inerenti alla prestazione dei servizi sportivi oggetto della richiesta. Il conferimento dei dati è obbligatorio
per consentire l'esecuzione della richiesta di tesseramento; pertanto, il mancato rilascio dei dati non
consentirà di eseguire i servizi indicati. I soggetti che verranno a conoscenza di tali dati personali saranno,
oltre al titolare responsabile, gli incaricati addetti al settore tecnico e sportivo di S.S.D. MOVISPORT S.R.L..

*S.S.D. MOVISPORT S.R.L. si impegna a rimborsare totalmente la quota di iscrizione all’attività in oggetto
qualora il tesserato subisca un infortunio prima dell’inizio dell’attività.
**Qualora il tesserato, o chi per esso, intenda sottoscrivere una copertura assicurativa maggiore
(https://www.opesitalia.it/wp-content/uploads/2024/01/polizza-rct-e-infortuni.pdf ), dovrà comunicarlo ad
S.S.D. MOVISPORT S.R.L. in fase d’iscrizione.

Ai sensi dell’art. 9 del Reg. UE 679/16 lo scrivente, con la presente sottoscrizione, autorizza espressamente il trattamento, come meglio descritto nell’informativa privacy della società sportiva dilettantistica a r.l. MOVISPORT di cui al punto precedente, dei dati personali particolari relativi alla propria salute e di essere a conoscenza dell’obbligatorietà del conferimento di tali dati ai fini dell’esecuzione del contratto di associazione, nella parte ove previsto, nonché degli effetti del mancato conferimento degli stessi specie con riferimento alla impossibilità di prendere parte alle partite e/o agli allenamenti e/o alle attività sportive organizzate da SSD MOVISPORT

Ai sensi del Reg. UE 679/16 e del D.lgs 196/03, come modificato dal D.lgs 10.08.2018 n° 101, dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy di cui al punto precedente e con particolare riferimento alla finalità di invio di materiale pubblicitario, comunicazioni commerciali ed ogni altra attività di marketing diretto ed indiretto da parte di SSD MOVISPORT S.R.L.

Preso atto della finalità meramente pubblicitaria e promozionale in ambito sportivo, con riferimento alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, sulla carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli articoli 10 e 320 Cod.Civ. e degli articoli 96 e 97 della legge 22.04.1941 n°633, legge sul diritto d’autore, nonché la conservazione delle immagini stesse negli archivi di SSD MOVISPORT S.R.L.