Larian Puncak Bukit Antarabangsa
Sempena Karnival Mesra Rakyat Bukit Antarabangsa #SmartSelangor
MAKLUMAT PERIBADI/PERSONAL INFO
RUANGAN WAJIB DIISI (*)
Nama/Name *
Your answer
Kad Pengenalan/Passport *
Your answer
Alamat/Mailing Address *
Your answer
Bandar/Town *
Your answer
Poskod/Poscode *
Your answer
Negeri/State *
Your answer
Tarikh Lahir/Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Umur/Age *
Your answer
Jantina/Sex *
Alamat Emel/Email Address *
Your answer
No. Telefon / Phone Number *
Your answer
Kewarganegaraan/Nationality *
Saiz T-shirt/Tshirs size *
MAKLUMAT JIKA BERLAKU KECEMASAN/EMERGENCY CONTACT
Jika berlaku sebarang kecemasan, sila hubungi individu di bawah :
If there any emergency case, please contact this person as below:
Nama/Name *
Your answer
Hubungan/Relationship *
Your answer
No. Telefon/Phone No. *
Your answer
KATEGORI PENYERTAAN/CATEGORY
PILIH SATU PENYERTAAN SAHAJA
PLEASE CHOOSE ONE CATEGORY ONLY.
KATEGORI / CATEGORY *
Setiap penyertaan akan mendapat T-Shirt, No. Bib, Peta Laluan dan buku panduan. SIla ambil semua peralatan pada tarikh, tempat dan waktu berikut
20 Disember 2016 (4ptg - 10mlm) 24 Disember 2016 (6pg - 7pg) di PETRONAS BUKIT ANTARABANGSA
PENGAKUAN DIRI & KEBENARAN IBU BAPA
Saya dengan ini bersetuju untuk mematuhi peraturan dan syarat perlumbaan. Sayamengesahkan bahasa semua butir-butir di atas adalah benar. Saya memasuki pertandingan iniatas risiko sendiri dan tidak boleh mendakwa penganjur yang bertanggungjawab bagi sebarangkemalangan/kecederaan/kematian/kehilangan harta benda sebelum dan selepas perlumbaan. *
Saya ibu bapa/penjaga penama di atas membenarkan penyertaan untuk Program Larian Puncak Bukit Antarabangsadan akan menanggung segala risiko seperti yang disenaraikan di atas. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms