Ficha de Inscrição para Sócio da APDF - Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia
(também serve como formulário para pagamento de quotas)
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Nome
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Data de nascimento
MM
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DD
/
YYYY
Morada
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Código Postal
do tipo 0000-000
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Localidade
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E-mail
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Telefone
fixo ou telemóvel
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Outro telefone
Your answer
Tenho fibromialgia
Se tem fibromialgia, há quanto tempo foi diagnosticado?
Your answer
Nome do médico assistente
Your answer
Contacto do médico assistente
telefone, morada, consultório, clínica, centro de saúde ou hospital
Your answer
Existem mais pessoas com fibromialgia na sua família?
Se sim, qual é o grau de parentesco que têm consigo?
pode escolher mais do que uma opção
Não tenho fibromialgia mas sou familiar ou amigo de um fibromiálgico.
Pagamentos
O pagamento que vou efectuar hoje é relativo a
no mínimo deve incluir a jóia de inscrição (se não for sócio) e um mês
Required
Querendo fazer um donativo, qual o valor?
em euros
Your answer
O valor total que vou pagar hoje será de:
em euros, a soma de todos os valores que vai pagar
Your answer
Pagamento por transferência bancária
IBAN APDF: PT 50 0035 0214 000 231 766 30 21
Por favor, depois de efectuar a transferência bancária, envie um comprovativo para o e-mail
apdf.fibromialgia@gmail.com

SE NÃO ENVIAR UM COMPROVATIVO É IMPOSSÍVEL COMPROVAR O PAGAMENTO, uma vez que existem pagamentos e datas coincidentes. Certifique-se de que a transferência é identificada com o nome do sócio. Se não o conseguir fazer, por favor, consulte o seu banco.

Obrigada

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