災害時被害状況・安否登録(病院・施設代表者入力) フォーム
このフォームは、災害時に富山県作業療法士会会員のいる病院・施設の被害状況及び会員の安否を登録し、被害情報収集を行うことを目的としています。この情報は、士会災害対策本部にて会員の皆様にどのような補償や支援が必要か検討する貴重な材料となります。また、士会としての今後の活動を方向付ける判断材料ともなります。身の安全を確保した上で、出来る限り職場におけるすべての士会員の安否を確認の上、被害・安否不明者の情報をご連絡くださいますようにお願いいたします。必ずしも災害当日に登録する必要はありません。近日中内に登録いただければ幸いです。
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1 病院・施設の地区はどこですか? *
2 病院・施設名をご記入ください。 *
3 ご記入者の氏名をご記入ください。 *
4 連絡の取りやすい個人または職場の携帯またはPCのメールアドレスをご記入ください。
(確認の連絡をすることがあります。)

*
5 職場内の富山県作業療法士会員は何名ですか?数字のみをご記入ください。 *
6 上記のうち安否を確認出来た方は何名ですか?数字のみをご記入ください。 *
7  ご自身を含めて会員に軽症者は何名おられますか?確認できる範囲で数字のみをご記入ください。  *
8 ご自身を含めて会員に重傷者は何名おられますか?確認できる範囲で数字のみをご記入ください。 *
9 病院・施設の被害状況 *
10  設問9で被害のあった②③④の方にお聞きします。(複数回答可)
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11  設問9 で 被害のあった②③④の方にお聞きします。外部からの支援が必要な状況ですか?(複数回答可)
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12 今回の情報登録方法について教えて下さい。 *
13 その他、ご意見・ご要望・被害状況などご自由にご記入ください。

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