FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
Email address *
COORDONNÉES DU CABINET
Dénomination : *
Your answer
ORIAS : *
Your answer
Adresse complète : *
Your answer
Téléphone : *
Your answer
ORGANISATION DU CABINET
Nom du responsable (mentionné à ORIAS) : *
Your answer
Nom et téléphone de la personne à contacter (si différent du responsable) :
Your answer
Effectif : *
Your answer
Date d'installation : *
MM
/
DD
/
YYYY
Mode de commercialisation (point de vente, internet, réseau, mandataire ...) : *
Your answer
ACTIVITÉ DU CABINET
Montant des commissions annuelles : *
Your answer
Répartition : *
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Part en agence
Part en courtage
Répartition de l'encaissement : *
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Particuliers
Professionnels
IARD
Assurances de personnes
Santé
Avez vous une spécialisation ? Si oui laquelle ?
Your answer
Compagnies partenaires : *
Your answer
VOTRE CANDIDATURE ET VOS MOTIVATIONS
Vous avez connus la Mutuelle de l'Est par : *
Required
Préciser :
Your answer
Quels sont vos besoins : ? *
Your answer
Vos commentaires :
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