映画「かみさまとのやくそく」参加フォーム
2017年6月10日 映画「かみさまとのやくそく」自主上映会 の申し込みフォームです。

内 容 : 映画「かみさまとのやくそく」の上映会
      講演会 「あなたは「こころの救急箱」ですか?」 日本クラブメンター協会 代表理事 伊藤直樹

日 時 : 2017年6月10日(土) 12 :15開場/13 : 00開演

場 所 : 場所: 名古屋東京海上日動ビルディング 2F A・Bホール   
           名古屋市中区丸の内2-20-19
          地下鉄 丸の内駅 4番出口 徒歩5分
          定員 150名
          (定員になり次第、受付を締め切らせていただきます)

参加費:3500円 ご家族様お一人様ごとに+500円
(例 お父さん+お母さん+お子様2人の4人家族でご参加の場合 合計5000円)

お申し込みいただきましたら、返信メールに記載された参加費を下記にお振り込みください。

<お振り込み先>
名古屋銀行 名古屋本店(101) 普通 3938681
口座名義 一般社団法人 日本クラブメンター協会 代表理事 伊藤 直樹

入金が確認でき次第、受講確認メールをお送りいたします。
当日は、受講確認のメールを受付にて、ご提示よろしくお願いします。

<お問合せ連絡先>
問い合わせ先:日本クラブメンター協会 ☎052-951-9300(担当:森本) Mail: kamisamajcm@gmail.com 


下記の入力ホームに必要事項を記入の上、送信ボタンをお願いします。

参加者氏名 *
(例:伊藤 太郎)
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参加されるご家族の合計人数 *
メールアドレス *
(例:itomail@gmail.com
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郵便番号 *
(例:460-0003)
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住所 *
(例:愛知県名古屋市中区錦3-2-32 錦アクシスビル8D)
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電話番号 *
(例:052-951-9300)
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