Formulario para Cotizar SEGURO DE AUTO
AL MEJOR PRECIO Y CON LAS MEJORES CIAS
Fecha de proyecto *
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Eres colaborador de Virgili Correduria ? *
Nombre o Empresa Colaboradora
Rellenar solo si eres empresa colaboradora
Your answer
Referencia
Your answer
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos del Conductor *
Your answer
NIF *
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
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Fecha de Carnet de conducir *
MM
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Domicilio *
Your answer
Código Póstal *
Your answer
Población *
Your answer
Teléfono de Contacto *
Your answer
Domiciliación Bancaria
Your answer
Quén es el Tomador del Seguro? *
Rellenar solo si el Tomador es Otro (distinto del conductor)
Nombre y Apellidos del Tomador
Your answer
NIF
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
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DD
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Fecha de Carnet de Conducir
MM
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YYYY
Domicilio
Your answer
Código Póstal
Your answer
Población
Your answer
Rellenar solo si se declara conductor ocasional
Nombre y Apellidos del conductor
Your answer
NIF
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
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DD
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Fecha de Carnet de Conducir
MM
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DD
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YYYY
Quién es el propietario ? *
Rellenar solo si el propietario es Otro (distinto del tomador y del conductor)
Nombre o razón social
Your answer
Nif
Your answer
IDENTIFICACIÓN DEL VEHICULO
Marca *
Your answer
Modelo *
Your answer
Combustible *
Versión - Potencia (cv) - Cilindrada (cc) *
Your answer
Matrícula *
Your answer
Fecha de matriculación *
MM
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Fecha de vencimiento de su seguro actual
MM
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DD
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Consulta SINCO (bonificaciones)
Tiene o ha tenido algún seguro de coche ? *
Si su respuesta es Sí, rellene los datos solicitados a continuación
CIA Aseguradora
Your answer
5 Últimos digitos de la Póliza anterior
Your answer
Matricula asegurada
Your answer
AVISO LEGAL *
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