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ナーシングドゥーラ受講申込書
受講受付は開講式の1週間前迄です。 受講相談は「
nsdoula365@gmail.com
」にご連絡ください。
なお、最新履修表を協会HPで確認してからお申し込み下さい。
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1.あなたについて
お名前
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郵便番号
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住所
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電話番号（携帯）
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生年月日
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MM
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DD
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YYYY
お持ちの看護関係資格
*
准看護師
正看護師
助産師
保健師
外国の登録看護師
Required
看護関係免許番号
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看護関係卒業校
*
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現在の所属
*
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現在の業務内容
*
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今までの経験領域
*
産科
NICU
救急
小児科
婦人科
内科
外科
健診検診系
高齢者
障がい者(児)
福祉関係
介護関係
訪問看護
その他・・・詳細を以下にご記載下さい。
Required
その他詳細
Your answer
2.受講申込講座について
受講資格は、看護職経験1年以上又は見込の方です。受講可能期間は講座料支払いから1年以内です。
1) 初めて受講する
方は1から4のどれかにチェックして下さい。
1.ジュニアのみ 税込180,000円
2.ジュニアと認定 税込295,000円 (2万円お得)
3.ジュニアと認定とPro 税込394,000円 (2万円お得)
4.相談したい。
ご相談内容詳細はこちらへ
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2)
「NDジュニア」を1年以内に受講された方。もしくは、現在
受講中
の方は以下
5.認定のみ受講申込 税込135,000円
6.認定＋プロ 税込234,000円
3) 「認定ND」を1年以内に受講された方。もしくは、現在受講中の方。
7.プロ のみ申込 税込 99,000円
Other:
今回の受講動機を教えて下さい。(具体的にご記載下さい。)
*
Your answer
資格取得後の展望を教えて下さい。(具体的にご記載下さい。)
*
Your answer
何期を希望されますか? 「__期」と入力してください。)
*
Your answer
該当項目にチェックして下さい。
*
1.私は、現在、心身ともに受講並びに居宅訪問サービスの実施が可能な健康状態です。
2.子育て経験があるか、女性や小児を対象とした看護に一年以上働いた経験があります。
3.特定の宗教や思想の布教活動や、ネットワークビジネスに、携わっていません。
4.特定の育児方法や食事療法、予防接種反対運動の普及 、宗教普及活動に、携わってはいません。
5.産後や退院後のご家庭で、調理支援(献立作成含む)を仕事として提供する事に抵抗はありません。
6.地域の医療関係者と、信頼関係づくりに務め、治療や指導に協力します。
7.必要な人や求める人が、公私サービス情報を得られるよう協力します。
8.初対面の人と、言語的非言語的コミュニケーションをとることに、抵抗はありません。
9.「療養上の世話としての育児家事支援が看護の基本である。」という協会のコンセプトに賛同します。
10.女性だけでなく「家族を対象とした支援」に関心があります。
11.看護師として責任をもって自立して地域で働くこと(起業)に、関心があります。
12.一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会は、人材養成機関であり「職業斡旋派遣紹介機関でない事」を承知しています。
13.受講許可後、直ちにテキスト等を発注するため、一度納付された受講料の「返金は不可である事」を承知しています。
14.履修表の内容は、講師都合等により「変更の可能性がある事」を承知しています。
15.コロナウィルス等による感染症予防法による中止及び延期の場合は当協会並びに講師にはキャンセル料等の支払い含めて損害賠償責任は一切発生しません。
16.医師の指示が必要な看護・診断・指導は致しません。
Other:
Required
全員／紹介者の有無と紹介者名を教えて下さい。
*
Your answer
認定講座受講希望者のみ／白衣サイズを教えてください。
*
Your answer
プロ受講者
のみ
／
ご希望の同行訪問スタイルを教えて下さい。
方法① 先輩の訪問に同行。なお、先輩はこちら。
https://www.ns-doula.com/%E9%96%8B%E6%A5%ADnd%E4%B8%80%E8%A6%A7/
方法② Zoomで先輩の訪問動画を視聴しながらオンラインで指導を受けたい。
Other:
全員／本講座はどこで知りましたか?
*
WEB検索
リーフレットを見て
インスタグラムを見て
Facebookを見て
ツイッターを見て
ブログから
紹介(医療機関から)
紹介(友人・知人から)
Other:
Required
紹介者がおられる場合は名前を記載して下さい。
Your answer
全員／ご了解項目にチェックお願いします。
*
1.審査委員会にて受講可否を審査し5営業日以内に受講可否をお知らせします。
2.受講受付は開講式3ヶ月前から1週間前迄です。審査は先着順に実施します。
3.受講審査委員会で受講許可されましたら、1週間以内に受講料を全納して頂きます。なお、お申込日時から8 日後(192時間後)に教材と講師に確定発注します。このため、以降の返金は不可です。振込先は 三菱UFJ銀行深川支店 普通 0456919 一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会
4.受講審査にて受講許可後、課題(受講動機レポート)が課せられます。受講の申請は早めがお勧めです。
5.開業にあたりましては「ナーシングドゥーラ®保険」または、同等の保険加入を必須としております。
6.体調不良等で受講が中断した場合は1年以内の振替や再履修が可能です。
Other:
Required
全員／その他、質問や相談、問い合わせは以下に。
Your answer
この度は受講審査申請をご送付頂きまして誠にありがとうございました。送付後1週間を過ぎましても返信が無い場合は 事務局09053313975 宛、ショートメールにてお問い合わせください。
*
左の◯にチェックを入力してから送信してください。当協会プライバシーポリシーが適用されます。
https://www.ns-doula.com/j/privacy
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