Intakeformulier Rookstop
Als voorbereiding op onze sessie, graag dit formulier invullen. Het is absoluut essentieel, om de tijd van de sessie optimaal te benutten, dat je dit formulier invult.

Algemene Opmerking
Hypnose is niét aangewezen als je epileptisch bent of één van de volgende geneesmiddelen gebruikt:
- Abilify
- Antipsychotica zoals amisulpiride, sulpiride, Dipiperon, Haldol, Lexapro, Risperdal, Seroquel, Seroxat, Solian, Zyprexa
- Specfiieke antidepressiva: Cymbalta / duloxetine, Deanxit, Sipralexa, Trazolan

Dus bij gebruik van één van deze middelen, graag de afspraak onmiddellijk annuleren.

Email address *
Voornaam + Familienaam *
Your answer
Leeftijd *
Your answer
Op welke leeftijd ben je begonnen met roken? *
Hoe veel sigaretten heb je gerookt per dag, de laatste tijd? *
Your answer
Waarom wil je stoppen? (Meerdere redenen zijn mogelijk) *
Your answer
Moet je stoppen van de dokter om gezondheidsredenen?
Wat maakt het moeilijk om te stoppen? (Meerdere redenen zijn mogelijk) *
Your answer
Had je het ook moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dat niet mag of niet kan? (bijvoorbeeld op een vliegtuig, in een ziekenhuis, ...) *
Nee, nooit
Ja, altijd
Heb je ook verder gerookt terwijl je ziek of zwanger was? *
Nee, nooit
Ja, altijd
Vind je roken nog lekker? *
Nee, geen enkele
Ja, ik geniet van elke sigaret
Geloof je dat roken helpt tegen stress? *
Wat ben je van plan om te doen wanneer je, als niet-roker, stress hebt? *
Your answer
Hoe stel je het jezelf voor, rookvrij zijn? Wat win je erbij als je weer terug een niet-roker bent? *
Your answer
Ben je ooit al succesvol gestopt? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hypnotherapie Roy Dictus. Report Abuse - Terms of Service