PRE-ISCRIZIONE OFF ROAD FEST 2018
Inserire tutti i dati richiesti e controllare bene e-mail prima di inviare il modulo
DATA PARTECIPAZIONE PREVISTA
Spunta il giorno di presenza, eventualmente tutti e due
COGNOME *
Your answer
NOME *
Your answer
DATA NASCITA
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO NASCITA
Your answer
INDIRIZZO E NR.
Your answer
CITTA'
Your answer
CAP
Your answer
NR DOCUMENTO IDENTITA'
Inserire il codice Documento identità o Patente
Your answer
NR. CELLULARE *
Your answer
E MAIL *
Your answer
TESSERA MOTOCLUB SCHIO *
Required
LICENZA FMI - UISP - CSEN - HOBBY SPORT *
Sei in possesso di una delle tessere associazioni elencate
Required
SCADENZA VISITA MEDICA SPORTIVA (se in possesso licenza agonistica)
MM
/
DD
/
YYYY
CERTIFICAZIONE MEDICA DI IDONEITA' ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA (x chi NON in possesso licenza agonistica)
MM
/
DD
/
YYYY
FASCIA DI ETA' *
Segliere la fascia di appartenza
Required
NUMERO TABELLA (se presente)
Your answer
MARCA MOTO
Your answer
GIRERAI CON UNA MOTO D'EPOCA ?
PENSI DI FERMARTI A PRANZO (Servizio Chiosco / Bar - Pasta - Gnocchi - Panini Onti - Patatine etc.)
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