FORMULIR PENILAIAN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. No. KTP/SIM/PASPORT *
2. Nama *
3. No. Hp (WA)/Telp *
4. Email *
5. Alamat *
6. Tempat Lahir *
7. Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
8. Usia *
9. Jenis Kelamin *
10. Untuk Wanita, Riwayat Kehamilan *
Contoh: 2 kali (Apabila laki-laki jawab 0)
11. Jumlah Anak *
12. Berat Badan *
13. Tinggi Badan (cm) *
14. Golongan Darah *
15. Apakah pernah donor darah biasa (WB) *
16. Donor ke berapa kali *
*Jawab 0 apabila belum pernah
17. Tanggal terakhir donor *
Contoh: 30/12/2021 (Jawab 0 apabila belum pernah)
18. Pernah donor Apheresis? *
19. Donor Apheresis berapa kali? *
*Jawab 0 apabila belum pernah
20. Tanggal terakhir donor Apheresis *
Contoh: 30/12/2021 (Jawab 0 apabila belum pernah)
21. Riwayat Penyakit *
Required
22. Sejak kapan anda dinyatakan POSITIF SARS-Cov-2 atau terkonfirmasi COVID-19? *
MM
/
DD
/
YYYY
23. Gejala yang timbul saat anda POSITIF SARS-CoV-2 atau terkonfirmasi COVID19 *
Ya
Tidak
Demam atau panas 38 C
Batuk
Sakit Tenggorokan
Sesak Nafas
Pilek
Lesu
Sakit Kepala
Diare
Mual/Muntah
24. Apakah ada riwayat transfusi darah selama perawatan? *
25. Tanggal pemeriksaan SWAB PCR pertama yang memberikan hasil POSITIF oleh RS/Puskesmas *
MM
/
DD
/
YYYY
26. Tanggal pemeriksaan SWAB PCR Yang memberikan hasil NEGATIF atau Surat Dinyatakan Sembuh oleh RS/Puskesmas *
MM
/
DD
/
YYYY
27. Dalam 14 hari terakhir setelah dinyatakan negatif atau sembuh dari COVID19, apakah anda masih mengalami gejala dibawah ini? *
Ya
Tidak
Demam atau panas 38 C
Batuk
Sakit Tenggorokan
Sesak Nafas
Pilek
Lesu
Sakit Kepala
Diare
Mual/Muntah
28. Jika dirawat, apa nama RS Tempat anda dirawat *
29. Apakah anda bersedia untuk mendonorkan plasma anda? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PMI Kota Bekasi. Report Abuse