ЗАПИСЬ В ЦЕНТР "ПРОСТРАНСТВО ОБЩЕНИЯ"
Email address *
Заполните короткую анкету и запишитесь на первичный прием. Вы можете записаться к нам и без ребенка. Мы доступны для консультаций родителям и специалистам*
Варианты записи *
ФИО родителя или опекуна *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
ФИО ребенка *
Your answer
Дата рождения ребёнка *
Your answer
Город проживания *
Your answer
Оформлена ли инвалидность у ребенка *
Your answer
Ваш запрос (по возможности сформулируйте запрос, с которым вы хотели бы обратиться к специалистам Центра)
Your answer
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.