Formulario de información de contacto          Contact Information Form                             

El programa Me4Me promueve la alfabetización en salud y el bienestar integral. Esto se logra mediante la coordinación de la atención, tanto en servicios sociales como de salud, y a través de una serie de charlas que ofrecen educación sobre salud y nutrición, además de demostraciones de cocina.

Por favor, complete el formulario a continuación.


The Me4Me Program promotes health literacy and overall wellness. This is achieved through care coordination for both social and healthcare services,  guest speaker series, and health education and cooking demonstration classes.

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Manténgase al día con nuestros próximos cursos
Ofrecemos una serie de charlas mensuales sobre temas de salud y bienestar en 5525 South Pulaski Road.

Si desea mantenerse informado sobre nuestros próximos cursos y eventos locales, seleccione "sí" o "no".

Stay Up To Date with Upcoming Classes
We offer a monthly speaker series on health and wellness topics located at 5525 South Pulaski Road. 

If you are interested in staying up to date with our upcoming classes and activities, please select "yes" or "no".  

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 Servicios de Coordinación de Atención    
En la clínica UI Health 55th & Pulaski Health Collaborative, los trabajadores de salud comunitarios del Programa Me4Me ofrece servicios de coordinación de atención para sus necesidades de salud y sociales.

Podemos ayudarle a establecer objetivos centrados en el paciente, brindarle apoyo para navegar el sistema de salud y derivarlo a los recursos necesarios. Estos recursos incluyen manejo de enfermedades crónicas, salud física, acceso a beneficios, acceso a alimentos, mentoría/salud conductual y otros servicios. Si está interesado en estos servicios, indique "sí" o "no".


Care Coordination Services
At the UI Health 55th & Pulaski Health Collaborative clinic, the Me4Me Program Community Health Workers can offer Care Coordination for your Health and Social needs. We can help with patient centered goals, navigation support, and direct you to resources. Such as, chronic disease management, physical health, benefits navigation, food access, mentoring/ behavioral health and other services.  

If you are interested in these services, please indicate "yes" or "no".
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