Poistenie DAN - objednávka - www.altira.sk
>> Vypíšte všetky údaje starostlivo a predovšetkým bez DIAKRITIKY <<

Platí nielen pre meno ale aj názov mesta, ulice atd.

Povinné údaje sú označené hviezdičkou.

Vaše otázky Vám radi zodpovieme - kontaktné informácie na http://www.altira.sk/

Mail : *
Your answer
Meno *
Your answer
Priezvisko *
Your answer
Dátum narodenia *
DD.MM.RRRR
Your answer
Miesto narodenia *
Your answer
Štátna príslušnosť *
Telefón - mobil
Your answer
Telefón - pevná linka
Your answer
Telefónny kontakt pre prípad núdze ( rodina, priateľ atd. )
Your answer
Skype
Your answer
Vzdelanie *
Potápam sa od roku *
Your answer
Počet ponorov za rok *
Bydlisko
Ulica *
Your answer
Číslo domu *
Your answer
Mesto / obec *
Your answer
PSČ *
Your answer
Mám záujem o poistenie
Typ poistenia *
Pripoistenie pre prípad smrti *
hodnota ceny pripoistenia sa pripočítava k základnému poisteniu - toto pripoistenie sa NEVZŤAHUJE na technické potápanie
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service