INSCRIPCIÓ COLÒNIES VORA EL MAR 2020 - TORN DEL 29 DE JUNY AL 03 DE JULIOL
Dades participant.
Nom i Cognoms *
Your answer
Data de naixement *
MM
/
DD
/
YYYY
Curs escolar (iniciat setembre 2018) *
Adreça postal *
Your answer
Població i Codi Postal *
Your answer
DADES RESPONSABLE/TUTOR/A LEGAL *
Your answer
Nom i cognoms
Your answer
DNI
Your answer
Telfeon
Your answer
Altres (Mail, telf feina...)
Your answer
Nº CatSalut (tarja sanitària) del participant: *
Your answer
Malalties Cròniques / al·lèrgies
Your answer
Impediments físics o psíquics
Your answer
Medicació o dietes (indicar horaris i quantitats; cal adjuntar prescripció mèdica)
Your answer
El meu fill/a sap nedar? *
Observacions
Necessita flotador, o alguna altra observació
Your answer
Per tal de formalitzar i confirmar la reserva
Cal fer un ingrés de 175€ (50% del cost total) al numero de compte:
ES42-3183-1700-64-1004137822
Arquia Banca (Caixa d’Arquitectes)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant. Report Abuse