KAJIAN CEPAT
Kajian dengan memakai referensi dari informasi awal yang diterima dan data sekunder yang tersedia. Hasil kajian cepat harus memuat data yang diperlukan, yaitu:

a. Menjelaskan jenis bencana.
b. Menjelaskan waktu terjadinya bencana.
c. Menjelaskan tempat atau lokasi atau daerah bencana.
d. Menjelaskan siapa dan berapa jumlah korban, yaitu berapa jumlah korban yang meninggal dunia, luka berat, luka ringan,
sakit, hilang dan jumlah pengungsi, kerusakan bangunan dan sarana prasarana vital.
e. Membuat analisis singkat penyebab terjadinya bencana.
f. Membuat analisis singkat sumber daya yang tersedia di daerah terdekat dengan lokasi bencana dan kebutuhan bantuan
sumber daya yang mendesak.

I. Informasi Pengkaji
Berisikan informasi data pengkaji cepat dan nama, jenis, serta dimana bencana terjadi
1.1 No Formulir
1.2 NAMA *
1.3 Nomor Telepon *
II. Informasi Kajian
Data berupa tanggal, sumber, kontak, jenis, tempat kejadian bencana
2.1 Tanggal Kajian *
MM
/
DD
/
YYYY
2.2 Sumber Kajian *
2.3 Kontak Sumber Kajian *
2.4 Jenis Bencana *
2.5 Provinsi *
2.6 Kabupaten *
2.7 Kecamatan *
2.8 Desa/Kelurahan *
2.9 Titik Pengungsian
2.10 Titik Koordinat (Open Camera)
III. Kronologi Bencana.
Beisikan data-data terdampak bencana alam maupun kemanusiaan
3.1 Jumlah Terdampak
Berdasarkan Kategori Berikut :

Contoh :
Jika jumlah yang terdampak di suatu bencana terdapat 254 pria dan 169 perempuan. Maka isi kolom sebagai berikut : (254 / 169)
Jika tidak ditemukan data berdasarkan kelompok umur. Maka cukup isi kolom sebagai berikut : ( 0 )

A. Bayi ( 0 - 6 bulan) Pria/Perempuan
B. Batita ( 6 bulan - 3 tahun) Pria/Perempuan
C. Balita (3 - 5 tahun) Pria/Perempuan
D. Anak (5 - 18 tahun) Pria/Perempuan
E. Dewasa (diatas 18 tahun) Pria/Perempuan
F. Lansia (diatas 60 tahun) Pria/Perempuan
G. Disabilitas Pria/Perempuan
H. Lainnya : (Jumlah Global Terdampak) *
3.2 Observasi dilakukan di *
Required
IV. Ketersediaan Pangan
Berisikan data jumlah pangan yang tersedia di lokasi bencana
4.1 Pangan *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah makanan tersedia
4.2 Apakah Dapur Umum Tersedia *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada lembaga yang membuka dapur umum ?
4.3 Jika sudah ada Dapur Umum *
Pemerintah
NGO / LSM
Swadaya Masyarakat
Siapakah yang membukanya
4.4 Kebutuhan Dapur Umum *
Air Konsumsi
Beras
Minyak goreng
Protein (Tahu, Tempa Daging)
Sayur Mayur
Bumbu
Peralatan makan (Kompor, gas, Panci, dll)
Peralatan Makan (Piring, sendok, gelas, dll)
YANG BELUM TERSEDIA
4.5 Apakah Tersedia Makanan
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Bagi Para Pengungsi Berkebutuhan Khusus
4.6 Kebutuhan Makanan
Balita (Usia 6 bulan - 3 tahun)
Balita
Lansia
Berkebutuhan Khusus
4.7 Ketersediaan Air Bersih
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Memasak dan Minum
4.8 Apakah Air Konsumsi Di Pengungsian Layak Minum
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Jernih atau Tidak Berbau
Catatan :
V. Air Bersih dan Sanitasi
Ketersediaan air bersih di lokasi terdampak bencana baik infrastruktur maupun secara kesehatan
5.1 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Ketersediaan sumber air secara umum
A. *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah tersedia sumber air ?
B. *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah air tersedia cukup ?
5.2 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sumber air bersih dilokasi layak digunakan? (jernih, tidak berbau)
5.3 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sarana MCK tersedia dan mencukupi?
5.4 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah tersedia air bersih cukup untuk kebutuhan MCK?
5.5 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah terjadi antrian penggunaan MCK?
5.5.1 *
0-5 orang
6-10 orang
11-15 orang
16 orang lebih
Jika iya, berapa banyak antrinya?
5.6 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sarana MCK terpisah antara laki-laki dan perempuan?
5.7 *
Bersih
Aman untuk anak
Berpintu
Ada penerangan
Kondisi sarana MCK
5.8 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada alat kebersihan pribadi? (sabun mandi, shampoo, pasta gigi dan sikat gigi, pembalut wanita)
5.9 *
Hygiene kit
Toilet
Air bersih
Sarana mengambil air
Kebutuhan air dan sanitasi
Catatan Air Bersih Dan Sanitasi (MCK) :
VI. Kebersihan
Merupakan kondisi lingkungan disekitar lokasi atau pengungsian pasca terjadinya bencana
6.1
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sampah terlihat berserakan dan tidak terkelola dengan baik?
6.2
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah tersedia sarana pembuangan sampah?
6.3
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sampah diangkut secara regular?
Catatan terkait kebersihan
VII. Hunian
Kondisi hunian atau rumah penduduk maupun fasilitas umum paca terjadinya bencana
7.1 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah kondisi penampungan sementara memberikan perlindungan ?
7.2 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah tersedia alas tidur? Tikar/matras.
7.3 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada kebutuhan selimut? (apakah sarung bisa menjadi pengganti selimut?)
7.4 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada kebutuhan hunian darurat?
7.5 *
Tenda
Terpal
Tali / Tambang
Alas Tidur
Selimut / sarung
Kelambu
Kebutuhan darurat di hunian :
Catatan Hunian :
VIII. Kesehatan
Kondisi kesehatan penduduk yang terdampak pasca terjadinya bencana
8.1 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada yang sakit?
8.1.1 *
Sakit Mata
Pencernaan
ISPA
Penyakit Kulit / Gatal-gatal
Demam
Patah Tulang
Lainnya
Jika (YA). Sakit yang diderita adalah
8.2 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah sarana kesehatan yang ada sudah kembali beroperasi ?
8.3 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada lembaga/ instansi yang memberikan layanan kesehatan?
Catatan Kesehatan :
IX. Logistik Barang (non food)
Data logistik selain pangan atau yang dapat dikonsumsi di lokasi bencana atau pengungsian
9.1 *
Ya
Tidak
Tidak diobservasi
Apakah ada kebutuhan darurat logistik barang (non food)
9.2 *
Pakaian
Hygiene kit (alat kebersihan)
School kit
Family kit
Lainnya
Jika ya, jenis kebutuhan logistik prioritas
Catatan Logistik Non Food
Terima Kasih Atas Kerjasamanya
Informasi yang telah anda input akan segera kami olah untuk kepentingan kemanusiaan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dompet Dhuafa. - Terms of Service - Additional Terms