CADASTRO DE FAMILIARES, AMIGOS E VOLUNTÁRIOS
Associação Brasileira de Charcot-Marie-Tooth
Se você é parente ou amigo de alguém com CMT e gostaria de trocar informações, ou simplesmente simpatiza com nossa causa e quer ser um voluntário, faça o seu cadastro e incentive seu familiar ou amigo com CMT a fazer o dele. O cadastramento da pessoa com Charcot-Marie-Tooth é de suma importância para a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CHARCOT-MARIE-TOOHT (ABCMT). Através dele faremos um levantamento estatístico sobre a incidência da CMT no Brasil, o que nos auxiliará em projetos, tais como: verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos. Formaremos também um cadastro de pessoas interessadas em participar dos estudos que estão sendo feitos no mundo. O preenchimento deste formulário não implica em nenhum ônus e independe de sua filiação junto à ABCMT. Os dados aqui informados são confidenciais e de responsabilidade da Associação.
DADOS PESSOAIS
Nome: *
Cidade: *
Estado: *
País: *
E-mail: *
(Favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
Facebook e/ou Instagram
Telefone fixo: *
(xx) xxxx-xxxx
Celular:
(xx) x xxxx-xxxx
FALE-NOS SOBRE VOCÊ: *
Você possui familiar ou amigo com CMT?
Caso a resposta seja positiva, especifique grau de parentesco e número de pessoas: *
(se for criança, especifique a idade)
Eles são cadastrados na ABCMT? *
(se não, incentive-os a se cadastrarem)
Eles fazem algum tipo de tratamento ou acompanhamento? *
Como você tomou conhecimento da ABCMT: *
Em que você acha que a Associação pode lhe ajudar? *
 ( Marque mais de uma opção, se for o caso).
Required
Ofereça sugestões
Profissão/Ocupação *
Você tem interesse em contribuir com a ABCMT, a partir de suas habilidades profissionais: *
Caso a resposta seja positiva, com quais habilidades gostaria de contribuir: *
(pode marcar mais de uma)
Required
Autoriza  receber os boletins informativos e/ou comunicados da ABCMT através do seu e-mail cadastrado? *
(Sendo a resposta positiva, favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
Gostaria de contribuir para a ABCMT fazendo uma doação? *
(essa doação nos auxiliará em projetos, tais como verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos.
Se a resposta for positiva, entre no site http://abcmt.org.br/como-contribuir/ e faça sua doação. A ABCMT agradece.
 (Depósito na c/c da ABCMT)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.