CADASTRO DE FAMILIARES, AMIGOS E VOLUNTÁRIOS
Associação Brasileira dos Portadores de Charcot-Marie-Tooth
Se você é parente ou amigo de alguém com CMT e gostaria de trocar informações, ou simplesmente simpatiza com nossa causa e quer ser um voluntário, faça o seu cadastro e incentive seu familiar ou amigo com CMT a fazer o dele. O cadastramento da pessoa com Charcot-Marie-Tooth é de suma importância para a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS PORTADORES DE CHARCOT-MARIE-TOOHT (ABCMT). Através dele faremos um levantamento estatístico sobre a incidência da CMT no Brasil, o que nos auxiliará em projetos, tais como: verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos. Formaremos também um cadastro de pessoas interessadas em participar dos estudos que estão sendo feitos no mundo. O preenchimento deste formulário não implica em nenhum ônus e independe de sua filiação junto à ABCMT. Os dados aqui informados são confidenciais e de responsabilidade da Associação.
DADOS PESSOAIS
Nome:
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Cidade:
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Estado:
País:
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E-mail:
(Favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
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Facebook
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Telefone fixo:
(xx) xxxx-xxxx
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Celular:
(xx) x xxxx-xxxx
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FALE-NOS SOBRE VOCÊ:
Você possui familiar ou amigo com CMT?
Caso a resposta seja positiva, especifique grau de parentesco e número de pessoas:
(se for criança, especifique a idade)
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Eles são cadastrados na ABCMT?
(se não, incentive-os a se cadastrarem)
Eles fazem algum tipo de tratamento ou acompanhamento?
Como você tomou conhecimento da ABCMT:
Em que você acha que a Associação pode lhe ajudar?
( Marque mais de uma opção, se for o caso).
Required
Ofereça sugestões
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Profissão/Ocupação
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Você tem interesse em contribuir com a ABCMT, a partir de suas habilidades profissionais:
Caso a resposta seja positiva, com quais habilidades gostaria de contribuir:
(pode marcar mais de uma)
Required
Autoriza receber os boletins informativos e/ou comunicados da ABCMT através do seu e-mail cadastrado?
(Sendo a resposta positiva, favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
Gostaria de contribuir para a ABCMT fazendo uma doação?
(essa doação nos auxiliará em projetos, tais como verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos.
Se a resposta for positiva, entre no site http://abcmt.org.br/como-contribuir/ e faça sua doação. A ABCMT agradece.

(Depósito na c/c da ABCMT ou através do Pagseguro)
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