JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ 2021
ĐƠN VỊ: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KẾ SÁCH
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Số báo cáo
Your answer
Ngày báo cáo
*
MM
/
DD
/
YYYY
Đơn vị báo cáo
*
Choose
Khoa Kiễm soát bệnh tật và HIV/AIDS
Khoa Y tế công cộng, Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm
Khoa Ngoại - Sản - Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Khoa khám bệnh
Khoa Nội tổng hợp
Khoa Nhi
Khoa hồi sức Cấp cứu
Khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng
Khoa Dược - Cận lâm sàng - Trang thiết bị - Vật tư Y tế
Khoa Kiễm soát nhiễm khuẩn
Trạm Y tế thị trấn An Lạc Thôn
Trạm Y tế Xuân Hòa
Trạm Y tế Đại Hải
Trạm Y tế Ba Trinh
Trạm Y tế Trinh Phú
Trạm Y tế Thới An Hội
Trạm Y tế Phong Nẫm
Trạm Y tế An Lạc Tây
Trạm Y tế Nhơn Mỹ
Trạm Y tế An Mỹ
Trạm Y tế Kế An
Trạm Y tế Kế Thành
Trạm Y tế thị trấn Kế Sách
Phòng Tổ chức - Hành chính - Tài chính - Kế toán
Phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ - Quản lý chất lượng
Phòng Điều dưỡng
PHẦN A: KHAI BÁO SỰ CỐ (Dành cho người báo cáo)
Thông tin bệnh nhân
Họ và tên
*
Your answer
Số bệnh án
Your answer
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
Nam
Nữ
Clear selection
Khoa/ Phòng
Your answer
Đối tượng xảy ra sự cố
*
Bệnh nhân
Thân nhân/ khách đến thăm
Nhân viên Y tế
Trang thiết bị/ cơ sở hạ tầng
Required
Loại báo cáo
*
Tự nguyện
Bắt buộc
Không rõ
Required
Nơi xảy ra sự cố
Khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố
*
Choose
Phòng Tổ chức - Hành chính - Tài chính - Kế toán
Phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ - Quản lý chất lượng
Phòng Điều dưỡng
Khoa kiễm soát bệnh tật và HIV/AIDS
Khoa Y tế công cộng, Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm
Khoa Ngoại - Sản - Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Khoa Khám bệnh
Khoa Nội tổng hợp
Khoa Nhi
Khoa Hồi sức Cấp cứu
Khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng
Khoa Dược - Cận lâm sàng - Trang thiết bị - Vật tư Y tế
Khoa Kiễm soát bệnh nhiễm khuẩn
Trạm Y tế thị trấn An Lạc Thôn
Trạm Y tế Xuân Hòa
Trạm Y tế Đại Hải
Trạm Y tế Ba Trinh
Trạm Y tế Trinh Phú
Trạm Y tế Thới An Hội
Trạm Y tế Phong Nẫm
Trạm Y tế An Lạc Tây
Trạm Y tế Nhơn Mỹ
Trạm Y tế An Mỹ
Trạm Y tế Kế An
Trạm Y tế Kế Thành
Trạm Y tế thị trấn Kế Sách
Vị trí cụ thể ( Nhà vệ sinh, bãi đậu xe, khuôn viên)
*
Your answer
Ngày xảy ra sự cố
*
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian
*
Time
:
AM
PM
Mô tả ngắn gọn
*
Your answer
Đề xuất giải pháp ban đầu
*
Your answer
Điều trị/ xử lí ban đầu được thực hiện
Your answer
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ
Có
Không
Không ghi nhận
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho bệnh nhân
Có
Không
Không ghi nhận
Phân loại ban đầu về sự cố
Chưa xảy ra
Đã xảy ra
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
Nặng ( tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong)
Trung bình ( tổn hại mức độ trung bình)
Nhẹ ( tổn hại mức độ thấp hoặc không tổn hại)
Thông tin người báo cáo
( Nếu bạn muốn gửi báo cáo nặc danh thì chừa trống mục Tên, SĐT và người chứng kiến sự việc)
Họ và tên
Your answer
Số điện thoại
Your answer
Email
Your answer
Điều dưỡng
Bác sĩ
Bệnh nhân
Người nhà/ khách đến thăm
Khác ( ghi cụ thể)
Người chứng kiến 1
Your answer
Người chứng kiến 2
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
