JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
社会保障ゲーム 実施依頼申込フォーム(学校版・2025年11月以降実施）
この度は、Social Change Agency主催「社会保障ゲーム」に関心を持ってくださりありがとうございます。
以下ご記入の上、画面下の送信ボタンを押してください。
※資料のご希望や検討段階でのご質問の場合は、1～4および、18の
お問い合わせ内容をご記入ください。
※実施を具体的に希望される場合は、上記に加え、現時点で回答可能な質問すべてにご回答をお願いします。
通常3営業日以内にご返信させていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1.学校名（ご所属）
*
Your answer
2.所在地（ 都道府県および市区町村 ）
*
Your answer
3.ご連絡先メールアドレス
*
Your answer
4.ご担当者氏名
*
Your answer
4.ご担当者役職
Your answer
5.実施希望時期や日時
Your answer
6.対象学年
Your answer
7.実施する学級数とクラス人数（必要なゲームセット数の確認のため必ず人数をご記入ください）
Your answer
8.実施授業枠（教育課程・科目等）
Your answer
9.授業時間 ※合計約90分、通常2コマ分の授業枠が必要です
Your answer
10.教員の同席
あり
なし
Clear selection
11.ご予算（東京、神奈川、埼玉、群馬、千葉、茨城の
中学校・高校における1クラスの実施の場合は学校さん側の費用負担はございません。
複数クラス実施、上記都道府県外での実施の場合は、まずはお問合せください。離島など一部地域における実施についてはご相談ください。）
Your answer
12.学校側でご用意可能な機器等（基本的には以下3点の環境準備をお願いしております。難しい場合はお申し付けください）
パソコン/タブレット（進行用スライドを操作するために使用します）
スクリーン（電子黒板も可）
インターネット環境
13.対象の生徒さんのグループワーク慣れ（当日お伺いするファシリテーターの調整のためにお伺いしたい事項になります）
慣れている
やや慣れている
あまり慣れていない
慣れていない
Clear selection
14.対象の生徒さんについて留意すべき点があれば差し支えない範囲で教えてください
Your answer
15.今回のご依頼において、社会保障ゲームの実施に期待することがあればお書きください
Your answer
16.実施前の事前打ち合わせ
オンライン可（ZoomやGoogle Meet等）
オンライン不可・現地での打ち合わせ希望（応相談となります）
Other:
Clear selection
17.社会保障ゲームの実施についてお問合せやご質問がありましたらご記入ください
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Social Change Agency.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
