Aanvraag Covid-19 vaccin Affligem (AZ & JnJ)
Geachte,

Via deze lijst kan u de nodige gegevens achterlaten om een covid-19 vaccin aan te vragen. Deze aanvraag geeft u niet de garantie om vroeger opgeroepen te worden dan de door de hogere overheid opgelegde periode van uitnodiging.

De keuze van het type vaccin hangt af van het type vaccin dat op de vaccinatie-dag gegeven wordt en kan niet door de burger zelf gekozen worden.

We wachten ook nog op de uitdrukkelijke toestemming om u een AZ of JnJ vaccin te kunnen geven. Dit omdat uw leeftijd onder de 41 jaar is. (Deze lijst zal dus nog niet actief zijn)

Alle personen ouder dan 41 jaar hebben reeds hun uitnodiging gehad. Indien u ouder bent dan 41 jaar en nog geen uitnodiging gehad heeft dan kan u ook via deze manier uw gegevens achterlaten en zal u gecontacteerd worden via mail of gsm om een afspraak in te boeken.

De gegevens die hier verzameld worden zullen ten laatste in de week van 15 oktober of na de vaccinatiecampagne verwijderd worden conform de GDPR wetgeving.
Ben je jonger dan 41 jaar? *
Required
Wat is uw naam? *
Wat is uw voornaam? *
Wat is uw rijksregisternummer? *
Wat is uw emailadres? *
Wat is uw GSM nummer? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kries. Report Abuse