旭陽診所-試管嬰兒補助資料
此表單之資料蒐集僅為預先為您建立國健署系統檔案，請您據實填寫，院所於7/1後會電聯安排夫妻雙方至本院填寫資料，遞交身分證正本及影本、簽名蓋印章，完成初步資格核定，謝謝您~

110年7月1日起，不孕症夫妻之試管嬰兒療程適用之補助資格為：

1、夫妻雙方有其中一方是中華民國國籍
2、妻子年齡在申請日當月不超過45歲
3、夫妻診斷為不孕症，須接受體外授精人工生殖技術
4、僅適用110年7月1日起開始之療程

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受術妻-姓名 *
受術妻-出生日期   (西元年/ 月/日/ ) *
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受術妻-身分證字號/外籍人士(證號和護照號碼) *
受術妻-發證日期 .發證地點.領補換類別 (例:94/7/1-北市-換發)                                                                                                     ※若受術妻為外籍人士，請填寫受術夫資料 *
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受術妻-手機號碼 *
受術夫-姓名 *
受術夫-出生日期  (西元年/ 月/日/ ) *
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受術夫-身分證字號/外籍人士證號和護照號碼 *
受術夫-手機號碼 *
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