with23検体ID、パスワード問い合わせフォーム
2021年1月1日より、withPortalならびに遺伝子検査with23は「iffu/検査革命」「遺伝子革命」へと変更になりました。
with23を受検いただいた方は、引き続き新サービスを使用することができますが、iffu/検査革命への再登録と検体の取得が必要となります。
お手数ですが作業をお願い致します。結果を取得するための検体IDとパスワードがお分かりにならない方は、お手数ですが、以下よりお問い合わせください。1営業日以内にご回答いたします。
※本人確認ができない場合など、すぐにご回答できない場合がございます。予めご了承ください。
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受検いただいた店舗名
正式名称でなくても結構です。できる限りご回答をお願いします。未回答の場合、ご連絡に時間がかかる場合や、こちらから確認させていただく場合がございます。
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受検いただいた時期
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〇年〇月頃、などだいたいの時期で結構ですのでご回答をお願いします。こちらの情報は直接本人確認に使用するわけではございませんので、正確ではなくても問題ございません。
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