電話(オンライン)再診 受付フォーム
ささき内科・糖尿病クリニック (https://sasacli.jp) の電話(オンライン)再診を受け付けます。
初診の場合は、 https://forms.gle/xxBPkocorrQ6KdCMA

新型コロナウィルス感染症(COVID-19)に関する時限的・特例的措置として、電話(オンライン)での診察および処方箋発行が可能となっています。https://bit.ly/34DmX30

かかりつけの患者様で電話(オンライン)診察をご希望の場合は、下記にお申し込みください。診療時間内に折り返しご連絡いたします。処方日数については「30日分まで」となります。病状が不安定な場合や、対面診察から3ヶ月以上経過している場合には、直接来院していただく必要があります。

実際には、次のような流れになります。
・患者様が受付フォーム送信
・事務職員から内容確認のご連絡 (電話)
・医師から電話(オンライン)診察
  (◆クリニック内の診療状況により、お待たせする場合がございます)
・電話やメールまたはSMSで診察代金のご請求
・入金確認後に処方箋を薬局にFAX
【ご注意】受付時間を越えた場合には、翌営業日の対応となります
下記の時間までのフォーム送信で、当日中に対応します。(休診日を除く)

・月曜日 17:00まで
・火曜日 17:00まで
・水曜日 11:00まで
・木曜日 11:00まで
・金曜日 17:00まで
・土曜日 11:00まで
患者ID
診察券に記載されています。
お名前 *
電話番号 *
日中に連絡がとりやすい番号(携帯電話など)のご記入をお願い致します。
住所
転居された方で、当院登録住所と異なっている場合は、こちらにご記入ください。(郵便番号から)
メールアドレス
クレジットカード決済を選択される場合はご記入ください。なお、当院からの返信を受け取るためには、ドメイン指定受信を解除していただく必要がございます。
保険証の確認 *
処方日数 *
「30日分まで」となります。病状が不安定な場合や、対面診察から3ヶ月以上経過している場合には、直接来院していただく必要があります。
テレビ電話によるオンライン診察 *
診察の補助となるデータ (健康診断結果、他院の処方内容、家庭血圧結果、血糖自己測定結果、症状部位の写真など) *
診察代金の決済方法 *
診察代金(処方箋代を含む)とは別に、処方箋の郵送に係る切手代や自己注射関連器材の送料(いずれも自費)がかかる場合がございます。
処方の受け取り方法 *
処方箋を提出する予定の薬局 *
調剤薬局であれば、どちらでも構いません。
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