Richiesta PRESTAZIONI A DOMICILIO

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Ciao,

Compila questo modulo per richiedere l'erogazione di una delle prestazioni erogabili presso il tuo domicilio.

Il nostro personale ti contatterà entro 5 giorni lavorativi (dal lunedì al venerdì) per fissare con te un appuntamento.
Al momento, l'erogazione dei tamponi (molecolare e antigenico) è possibile solo se risiedi all'interno del comune di Milano, Sesto San Giovanni.

E' possibile ricevere la prestazione dal Lunedì al Venerdì dalle 07:30 alle 19:00 ed il Sabato dalle 07:30 alle 13:00.

I costi delle prestazioni sono indicati di seguito.

Troverai il referto del tampone molecolare all'interno del tuo dossier clinico entro 4 giorni lavorativi dall'erogazione.
Troverai il referto del tampone antigenico all'interno del tuo dossier clinico entro le 24:00 del giorno stesso - nell'attesa troverai comunque un pro-forma disponibile da subito sul dossier.

Concordato il tuo appuntamento con il nostro personale, è NECESSARIO SALVARE SUBITO un metodo di pagamento (paypal o carta di credito/debito) all'interno del tuo profilo sul nostro sito: addebiteremo il costo della prestazione il giorno prima del tuo appuntamento e, da quel momento la prestazione NON sarà più rimborsabile.

Se hai dei dubbi o DEVI ANNULLARE la tua richiesta contattaci alla mail prestazioniadomicilio@cmsantagostino.it indicando il motivo.

Se la prestazione è necessaria per più utenti inserisci i loro dati nel campo apposito.

N.B. SE SEI UN PAZIENTE GIÀ DICHIARATO POSITIVO DA UN TAMPONE E HAI BISOGNO DEL TAMPONE CHE DECRETI IL TERMINE DELLA TUA QUARANTENA, DEVI RIVOLGERTI AL TUO MEDICO CURANTE PER AVERE LA CONFERMA DI POTER USUFRUIRE DEL NOSTRO SERVIZIO.

Puoi richiedere anche più di un servizio.

ATTENZIONE: Se il paziente ha meno di 6 anni NON garantiamo l'esecuzione della prestazione.

Grazie

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La compilazione di questo form comporta la comunicazione a Centro Medico Santagostino di alcuni tuoi dati personali, necessari per gestire la tua richiesta di prenotazione.Ti ricordiamo che i tuoi dati saranno trattati nel rispetto delle più recenti normative in materia di tutela dei dati personali, in particolare del Reg. UE 2016/679 ("GDPR"), del Codice della Privacy (D. Lgs. 196/2003) e successive modificazioni e/o integrazioni, e dell'ulteriore normativa applicabile.
Puoi consultare l’informativa sul trattamento dei dati personali all’indirizzo https://www.cmsantagostino.it/it/privacy. Se sei già nostro paziente è a tua disposizione anche https://www.cmsantagostino.it/it/privacy-pazienti.

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Indirizzo di residenza (VIA, CIVICO, CITTA', CAP) *

Telefono *

Di cosa hai bisogno? *

Tampone COVID PCR - referto in 4 giorni lavorativi - 110 euro

Tampone antigenico COVID - referto pronto in giornata - 60 euro

PRELIEVO - Pacchetto prevenzione base (COLESTEROLO HDL, PROTEINEMIA TOTALE, URINE - ESAME COMPLETO, EMOCROMO, AZOTEMIA, GLUCOSIO, BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA, ELETTROFORESI-PROTEINE PLASMATICHE, COLESTEROLO TOTALE, TRIGLICERIDI, GOT, COLESTEROLO LDL, SODIO, POTASSIO, ACIDO URICO, CREATININEMIA, GPT, GAMMA GT, FOSFATASI ALCALINA) - 75 euro

PRELIEVO - Pacchetto POST COVID (D-DIMERO (DD), GLUCOSIO, TEMPO DI PROTROMBINA, BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA, FOSFATASI ALCALINA, GAMMA GT, GOT, GPT, CREATININEMIA, LDH, PROTEINA C REATTIVA, EMOCROMO) - 70 euro

PRELIEVO - Altri esami (da richiedere telefonicamente)

Test sierologico qualitativo Anticorpi IgG anti-SARS-CoV-2 (Covid-19) (positivo/negativo) [Siero] - referto in 2 giorni lavorativi - 60 euro

Test sierologico qualitativo Anticorpi IgM anti-SARS-CoV-2 (Covid-19) (positivo/negativo) [Siero] - referto in 2 giorni lavorativi - 60 euro

Test sierologico quantitativo Anticorpi IgG anti-S-RBD SARS-CoV-2 (Covid-19) [Siero] - referto in 2 giorni lavorativi - 65 euro

Test sierologico quantitativo Anticorpi IgG neutralizzanti anti-S-RBD SARS-CoV-2 (Covid-19) [Siero]- referto 2 giorni lavorativi - 75 euro

Required

Indirizzo di domicilio (Via, Civico, CAP) *

Comune di domicilio (PUOI RICHIEDERE LA VISITA SOLO SE SEI DOMICILIATO NEL COMUNE DI MILANO) *

MILANO

SESTO SAN GIOVANNI

Se sei domiciliato a MILANO, indicaci il nome della tua zona (ES. PORTA ROMANA). N.B. SE SEI DOMICILIATO IN UN ALTRO DEI COMUNI SOPRA, RIPORTA IL SUO NOME *

Per quante persone è richiesta la prestazione presso lo stesso domicilio? *

4 o +

Se ci sono altri pazienti oltre te inserisci di seguito - per ognuno di loro - Nome, Cognome, luogo, data di nascita, età, genere, cittadinanza, codice fiscale ed indirizzo di residenza. In caso contrario, rispondi "NO" *

Perchè stai richiedendo la prestazione? *

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