行天宮急難濟助個案資料登錄表
登錄後,填具轉介申請書(1140723修訂),需加蓋關防及檢附相關文件,逕寄主辦單位收件,始完成申請作業。
寄件住址:10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號    電話:02-25026606 / 0800-217885

本辦法已修訂第五條第三項第三款:申請時應檢具之必備證明文件,當年度低收 / 中低收入戶證明 或 全戶最新年度國稅局所得資料及財產清冊資料清單。

學生急難濟助:由學校轉介。案主為學生。
家庭急難濟助:由社政單位或社福團體社工轉介,案主不可為學生。
醫療急難濟助:由醫院社工轉介。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
案主基本資料
※往生者不可為案主,請以配偶或其直系血親為案主
案主姓名 *
案主帳戶 *
通過審查後,開立案主具名禁背支票。
戶籍地址 *
須填寫鄰里
身分證字號 *
就讀學校及科系年級(學生急難濟助)
若為家庭或醫療急難濟助則免填
半年內急難變故說明 *
本專案需符合半年內家庭發生急難變故事項,請簡述說明 人、 事、  時,以利判斷是否收案。如案X於某月某日發生某事。
案父姓名 *
案父身分證字號 *
若已離婚或往生,請寫離或歿
案母姓名 *
案母身分證字號 *
若已離婚或往生,請寫離或歿
案家聯絡地址
案家聯絡電話
例:02-1234567
案家手機號碼
例:0955-123654
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report