Service d'accueil psychosocial
Formulaire de demande de consultation
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Je suis un(e) étudiant(e) international(e)
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Boîte vocale
Cellulaire
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Boîte vocale
Moyen(s) de communication préféré
Programme actuel *
Année
Es-tu inscrit aux Services adaptés? *
Si oui, pour quel(s) diagnostic(s)
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As-tu été référé(e) par une personne ressource du cégep? *
Required
Si référence externe : précise
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J'autorise les membres du Service d'accueil psychosocial à consulter au besoin ce document. Les informations qu'il contient demeureront confidentielles. *
Required
Indique tes disponibilités pour un rendez-vous : *
Automne AM
Automne PM
Hiver AM
Hiver PM
Aucune disponibilité
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
As-tu un médecin de famille? *
Si oui, indique son nom et le nom de la clinique
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As-tu déjà consulté un professionnel à l'extérieur du cégep?
Coche le ou les motifs qui s'appliquent à ta situation
J'éprouve les difficultés suivantes : *
Required
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