CMF Voorjaarsconferentie 2019
Wij zijn blij dat u zich wilt inschrijven als deelnemer!
Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de conferentie "De Helende Kerk - over de rol van gemeenten in zorg voor zieken" van CMF Nederland dat plaatsvindt op zaterdag 13 april 2019 in Nieuw Salem, de Lei 86, 3971 CA Driebergen-Rijsenburg.

De deelnemersbijdrage is € 65, € 30 of € 15 voor respectievelijk arts-, arts-assistenten- (al dan niet in opleiding) en student-leden welke via een incasso wordt afgeschreven van het banknummer dat u hieronder invult. Voor niet-leden gelden andere deelnemersbijdragen, zie verder.

Indien u vragen over het congres heeft kunt u mailen naar info@cmf-nederland.nl

Wilt u eerst uw persoonsgegevens invullen:
De verplichte velden zijn nodig om uw aanmelding te verwerken. De overige velden zijn met name bedoeld voor onze leden , deze velden zijn niet verplicht maar helpen ons wel om onze data-base up-to-date te houden en uw gerichter de hoogte te stellen van activiteiten die er voor u toe doen.
De heer of mevrouw *
Voornaam of voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Instelling waar u werkt of studeert
Voor studenten bovendien verwacht jaar van afstuderen.
Your answer
Straatnaam en huisnummer
Het door u gewenste correspondentieadres, zakelijk of privé.
Your answer
Postcode
Your answer
Plaats
Your answer
E-mail *
Via dit adres ontvangt u een bevestiging direct na klikken op de VERZENDEN knop onderaan.
Your answer
Heeft u nog specifieke dieetwensen/allergieën?
Your answer
Ik ben:
Een CMF-lid mag een introducé meenemen naar een conferentie, de introducé mag dan het leden-tarief rekenen voor de categorie waar deze in valt.
Ik ben:
Deze informatie bepaalt de deelnemersbijdrage maar is bovendien nuttig voor het congres.
Eenmalige machtiging
Ja, hierbij machtig ik CMF Nederland om mijn deelnemersbijdrage af te schrijven.
U mag de leden-prijs rekenen als u zich nu direct als lid aanmeldt. Dit tarief geldt ook wanneer u als introducee meekomt.
IBAN *
Graag volledige IBAN nummer (letters en cijfers, geen spaties en leestekens).
Your answer
Naam rekeninghouder *
Your answer
BIC
Alleen nodig indien het een buitenlandse rekening betreft.
Your answer
Informatie over de machtiging
Annuleren met restitutie is mogelijk tot 30 maart 2019 exclusief € 15 administratiekosten.
Bij annuleren daarna is geen restitutie mogelijk.

De wettelijke terugboektermijn van deze incasso is 8 weken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant: CMF Nederland, De Molen 24, 3994 DB Houten, Nederland.
Incassant ID: NL94ZZZ404798960000.

Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service