マンガ・書籍・DVD注文フォーム
この度は、ご注文いただきありがとうございます。
ご注文の際は、下記項目にご回答いただき、最後に「送信」を押してください。
後ほど、「回答」が届きます。

問合せ先：
〒477-0034　愛知県東海市養父町北堀畑58-1
公益社団法人認知症の人と家族の会　愛知県支部　事務局
特定非営利活動法人HEART TO HEART
0562-33-7048　　rara2@ma.medias.ne.jp
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
おなまえ（ひらがな） *
電話番号 *
注文内容の確認などで連絡が取れる番号をご記入下さい。　ハイフンを入れてください（例：090-1234-5678）
郵便番号 *
ハイフンを入れてください（例：477-0034）
郵送先　住所 *
住所は、都道府県から詳しくご記入下さい
★マンガで学ぼう認知症シリーズ　他
購入するマンガ・書籍等の欄に必要冊数を入力して下さい。
ご購入数に応じた送料をご負担いただきますので、ご了承下さい。
基本編（日本語編）　110円(税込み)
購入の数のみ入力
基本編（英語編）　220円(税込み)
購入の数のみ入力
基本編（ポルトガル語編）　220円(税込み)
購入の数のみ入力
基本編（中国語編）　220円(税込み）
購入の数のみ入力
基本編（韓国語編）　220円(税込み)
購入の数のみ入力
気づき編　110円(税込み)
購入の数のみ入力
介護のコツ編　110円(税込み)
購入の数のみ入力
介護保険編　220円(税込み)
購入の数のみ入力
仕事と介護の両立編　220円(税込み)
購入の数のみ入力　　　　　現在欠品中
施設のいろいろ編　220円(税込み)
購入の数のみ入力
（紙芝居〉ぼくのじいちゃんたこ焼き名人　1980円(税込み)
購入の数のみ入力
ケアラー手帳　220円(税込み)
購入の数のみ入力
（専門職向け）自信がつくつく家族支援　1320円(税込み)
購入の数のみ入力
（DVD）家族の声から　2750円(税込み)
購入の数のみ入力
（DVD）介護家族を支える　2750円(税込み)
購入の数のみ入力
「家族の会」の会員ですか？
Clear selection
事業所や団体名で購入される方へ
正式な請求書の発行が必要な方は下記にご回答ください
請求書の発行
Clear selection
請求書名義をご入力下さい
個人の方へは明細と振込用紙を同封しております。
その他ご要望事項をご記入下さい
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms