研究者に会いに行こう! 参加申込フォーム
2018年4月から10月に柏駅前の科学館「Exedra」ならびに流山市立森の図書館(9月はおおたかの森センター)で開催される「研究者に会いに行こう!」の参加申込フォームです。
Email address *
なるべくパソコンから見られるメールアドレスをご記入ください。携帯電話のキャリアメール(@docomo.ne.jp, @ezweb.ne.jp, @softbank.ne.jpなどで終わるアドレス)をご記入の場合は、forms-receipts-noreply@google.comからのメールを受信できるよう、ドメインの設定をお願いします。
お名前(代表者氏名) *
代表者様(参加されるお子さん)のお名前をご記入ください。例) 柏葉 太郎
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ふりがな *
例) かしわのは たろう
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学校名 *
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本企画「研究者に会いに行こう!」は、同じ日の午前に柏、午後に流山で、同じ講師が同じ内容の講座を行います。ご都合の良い方にお申込みください。
満席の回は、お申込みいただけません。空きのある回のみ、お申し込みいただけます。以下のリストからお選びください。
申し込む日時・場所
1回だけの参加も大歓迎です。お申込みを希望される回を全てお選びください。
学年(4月からの学年をお選びください)
参加者【★★ 全員の ★★】学年をご記入ください。申し込む回によって参加者数が異なる場合は、大変ご面倒ではございますが、複数回に分けてお申込みください。小学2年生以下のお子さんはご参加いただけません。
1名
2名
3名
4名
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学生
このイベントをどこでお知りになりましたか
特に初めて参加される方はぜひアンケートにご協力お願いします。当会以外のWebページや新聞・地域情報誌等の場合には、ページ名や媒体名まで「その他」欄にご記入いただけますと幸いです。
参加を希望される理由(決め手)や期待されること、楽しみにしていることなどをお聞かせください
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その他、ご意見、ご要望、お問い合わせ等ございましたら、お気軽にご記入ください
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直前でのキャンセルの場合はキャンセル料を申し受けます。 *
参加費は各回一律2,000円(当日支払い)です。実験・工作などの教材費を含みます。教材準備の都合上、直前でのキャンセルの場合、連絡の日時に応じて以下の割合のキャンセル料を申し受けます。指定の口座にお振込みください。なお、振込手数料はご負担願います。これらについてご同意の上、お申込みください。取消連絡日とキャンセル料の割合:7日前以降20%、3日前以降40%、前日60%、当日100%
ご記入が終わりましたら、ご確認のうえ以下の送信ボタンをクリックしてください。
いただいた個人情報は、関連法規に則り厳重に管理いたします。また、本イベント運営ならびに当会の運営上必要な場合にのみ利用し、許可なく第三者に提供することはありません。
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