Formulario de seguimiento
Los datos que te solicitamos a continuación nos permitirán acompañarte y asesorarte en todo el proceso de embarazo, parto y lactancia.
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Datos personales
Apellido y nombre *
Número de documento (sin puntos) *
Indicá tu edad *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Indicá tu número de teléfono celular (incluir característica de la zona o región sin espacio, ni guiones) Ej. 2615123456 *
Indicá el número de teléfono celular de tu pareja o persona acompañante (incluir característica de la zona o región sin espacio, ni guiones) Ej. 2615123456 *
Podrías indicarnos tu dirección de correo electrónico *
Domicilio (Nombre de calle-barrio, numeración-manzana y casa) *
Provincia *
Departamento o municipio *
Máximo nivel educativo finalizado *
Podrías comentarnos brevemente, ¿qué labores cumplís diariamente, y cuál es tu profesión? (se incluye el trabajo no remunerado dentro y fuera del hogar. Ejemplo: tareas domésticas) *
Además de DAMSU, podrías indicar con qué otra obra social o prepaga contás *
Required
Podrías indicarnos, ¿a través de qué medios te enterás o informás de las actividades de DAMSU? (Podés marcar más de una opción) *
Required
¿Por cuál de estos medios de comunicación te gustaría recibir  información y diferentes propuestas sobre el embarazo, parto y lactancia? *
Datos del embarazo
Semanas de embarazo (indicar solo en número de semanas) *
Fecha probable de parto *
MM
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DD
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YYYY
Podrías indicarnos, ¿qué profesional te está acompañando en tu embarazo? *
¿Has transitado embarazos previos? *
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