Formularz kwalifikacyjny
Świetnie! Zrobiłeś pierwszy krok ku zdrowieniu. Proszę, wypełnij poniższe pola. Pomoże nam to zorientować się w Twojej sytuacji i umówić na spotkanie indywidualne z terapeutą.

Wszystkie informacje jakie nam podajesz będą traktowane jako poufne.

Imię *
Your answer
E-mail *
Your answer
Numer kontaktowy *
Your answer
Wiek *
Do grupy wsparcia przyjmowane są tylko osoby pełnoletnie.
Your answer
Określiłbyś siebie jako? *
Która grupa najbardziej Ci odpowiada? *
Jeśli wybrałeś grupę A (środa) to o jakiej najwcześniejszej godzinie byłbyś w stanie się zjawić?
(Jeśli jeszcze nie wiesz to pozostaw to pytanie bez odpowiedzi.)
Jeśli wybrałeś grupę B (wtorek) to o jakiej najwcześniejszej godzinie byłbyś w stanie się zjawić?
(Jeśli jeszcze nie wiesz to pozostaw to pytanie bez odpowiedzi.)
Czy pracujesz w zmianowym systemie czasu pracy? *
Zmianowy system czasu pracy może utrudnić Ci regularne uczęszczanie na grupę wsparcia.
Skąd dowiedziałeś się o grupie wsparcia?
Your answer
Uwagi
Your answer
To już wszystko!
Odezwiemy się do Ciebie w przeciągu kilku dni roboczych.
Zespół pracujący w KUŹNI
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service