한국정신건강심리학회(KMHA) 위촉기관 등록 신청서
위촉기관으로 등록하시기 위해 다음 정보를 정확히 입력해 주시기 바랍니다.
(*) 표시 항목은 필수 입력 사항입니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 기관장님 성명(*)
예시: 이은주
유의사항: 위촉장에 기재될 정보이므로 정확히 입력해 주세요.
2. 기관명(*)
예시: 구성심리상담센터
유의사항: 사업자등록증 또는 기관 등록증에 기재된 정식 명칭을 입력해 주세요.
3. 기관 주소(*)
입력 형식: 도로명 주소 우선
예시: 경기도 부천시 상동 546-9 청죽빌딩 5층
4. 기관 대표 전화번호(*)
입력 형식: 000-000-0000 또는 00-000-0000
예시: 032-205-8598
5. 기관장님 연락처(*)
입력 형식: 000-0000-0000
유의사항: 긴급 연락이 필요할 때 사용될 번호입니다.
6. 기관 대표 이메일(*)
입력형식: 이메일
예시: ceo@gusung.co.kr
유의사항: 위촉기관 관련 공문 및 공지사항이 발송될 주소입니다.
7. 기관 공식 홈페이지
입력 형식: URL(선택사항)
유의사항: 없으시면 '없음'으로 입력해 주세요.
8. 기관 상담 전문 분야(*)
입력 형식: 체크박스(복수 선택 가능)
해당하는 모든 분야에 V 표시해 주세요.
9. 개인정보 수집⦁이용 동의(*)
동의합니다
동의하지 않습니다
위촉기관 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집⦁이용에 동의하십니까?
Clear selection
10. 한국정신건강심리학회(KMHA) 기관 회원(*)
동의합니다
동의하지 않습니다
한국정신건강심리학회의 기관 회원이 되시겠습니까?
Clear selection
11. 한국정신건강심리학회(KMHA) 정회원
동의합니다
동의하지 않습니다
한국정신건강심리학회(KMHA) 정회원이 되시겠습니까?
Clear selection
12. 제출 전 확인사항
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms