INSTITUTO TECNOLÓGICO DE IZTAPALAPA
ESTADO ACTUAL DE SALUD DE LA COMUNIDAD INSTITUCIONAL Y FACTORES DE RIESGO ANTE EL COVID-19

Por instrucción de la autoridad educativa correspondiente y con la finalidad de prevenir y conservar la salud sanitaria dentro de la comunidad institucional, se tiene la necesidad de sondear la situación de la salud del total de alumnado, personal docente y prestadores de servicios del plantel, con el objetivo de garantizar de la mejor manera la sanidad en las instalaciones educativas, esto ultimo solo será posible en la medida de la participación de los integrantes de la comunidad, con seriedad, compromiso y responsabilidad.

Por lo anteriormente expuesto hacemos de su conocimiento que se nos marca como indispensable el contar con la información solicitada en el presente formulario, que permitirá tomar las MEDIDAS pertinentes que hagan posible el garantizar la sanidad al interior de nuestras instalaciones. Con la seguridad plena de que la información se tratará con la secrecía pertinente, solo se usara con fines institucionales y con la finalidad de garantizar la salud de la comunidad educativa.

se agradece de antemano a todos los integrantes de esta comunidad, por su valiosa participación.
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Estado de Salud:
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¿Te encuentras en tratamiento médico?
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Requieres de algún medicamento en periodos cortos.
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De cual o cuales:
PREGUNTAS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS DE COVID-19 EN EL PLANTEL Sí de los siguientes síntomas (Síntomas asociados al COVID-19) presentas uno o más, te sugerimos que acudas a una consulta médica, para que descartes el contagio del covid-19, y nos ayudes a evitar el contagio al interior de las instalaciones, por el bien de la comunidad educativa y de las familias a las cuales pertenecen,
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL COVID-19
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¿PADECES UNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
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¿PADECES DE UNA ENFERMEDAD DE MANERA CRONICA?
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29. ¿EN CASO DE UNA RESPUESTA AFIRMATIVA, CUAL ES LA ENFERMEDAD?
ESTADO MATERNAL
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¿Ya te contagiaste del covid-19 y te recuperaste?
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¿En caso afirmativo en qué fecha te contagiaste?
MM
/
DD
/
YYYY
En los últimos 14 días estuviste o has estado enfermo de covid-19:
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Ya fuiste vacunado:
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En caso afirmativo con que vacuna fuiste vacunado contra el covid-19
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IMPACTO EN EL ENTORNO FAMILIAR
¿Cuántas personas integran tu familia?
¿Cuántas padecieron o han sufrido contagios de COVID-19?
¿Cuántos se han recuperado?
¿Cuántos perdieron su empleo o negocio?
¿Cuántos dejaron de estudiar?
¿Tienes algún inconveniente para continuar tus estudios?
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¿En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, cual seria dicho inconveniente?
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