Inschrijving PHamiliedag Boudewijn Seapark
Via dit formulier kan u zich inschrijven voor onze PHamiliedag in Boudewijn Seapark op zaterdag 7 september 2019. Gelieve zorgvuldig in te vullen hoeveel patiënten, hoeveel leden, hoeveel niet-leden en hoeveel minderjarigen zullen deelnemen.
Na controle krijgt u een bevestigingsmail, inschrijvingen worden pas bevestigd door een geldige overschrijving.

Gelieve het totaalbedrag van de inschrijving over te schrijven op volgend rekeningnummer, met vermelding van uw naam (Belangrijk: gebruik dezelfde naam als diegene waarmee u uw inschrijving hebt doorgegeven!), aantal ingeschreven patiënten, leden en niet-leden:

Pulmonale hypertensie vzw
Kouter 6
8211 Aartrijke
IBAN: BE04-0682-3239-3031
BIC (Swift code): GKCCBEBB

>>> Inschrijven kan tot en met 25 augustus <<<

Een uitstap georganiseerd door Pulmonale Hypertensie vzw

Email address *
Voornaam *
Indien één van de deelnemers een patiënt of lid is, op naam van de patiënt/lid
Your answer
Familienaam *
Your answer
Adres
Your answer
Telefoonnummer waar we je kunnen bereiken
Your answer
Aantal patiënten vanaf 18 jaar (15€/persoon) *
Indien er geen patiënten zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
Lidkaart(en) patiënt(en) nr(s)
Your answer
Aantal leden vanaf 18 jaar (15€/persoon) *
Indien er geen leden zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
Lidkaart(en) lid/leden nr(s)
Your answer
Aantal niet-leden vanaf 18 jaar (25€/persoon) *
Indien er geen niet-leden zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
Aantal kinderen/jongeren tem 17j (gratis) *
Indien er geen kinderen/jongeren zijn om in te schrijven, vul 0 in
Your answer
Aantal rolwagen te voorzien voor het bezoek in het park
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service