EXAME PERIÓDICO DE SAÚDE - EPS
ANAMNESE E INSPEÇÃO
NOME:
MATRÍCULA:
CARGO:
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
HISTÓRIA PREGRESSA:
DOENÇAS PREVIAMENTE DIAGNOSTICADAS:
Especificar o(s) CID(s):
MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
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ESPECIFICAR MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
EXAME FÍSICO - PRESSÃO ARTERIAL
__mmHg/__mmHg
EXAME FÍSICO - GLICEMIA
____mg/dl
HÁBITOS DE VIDA:
CASO SEJA PRATICANTE DE ATIVIDADE FÍSICA, ESPECIFICAR FREQUÊNCIA E MODALIDADE:
QUALIDADE DO SONO
ANÁLISE DE BIOIMPEDÂNCIA:
PONTUAÇÃO __/100
IMC:
Valor
IMC:
Classificação
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PGC:
Valor
PGC:
Classificação
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CONCLUSÃO:
DOENÇAS DIAGNOSTICADAS:
Especificar CID
EXAMES COMPLEMENTARES
Especificar
ENCAMINHAMENTOS
Especificar
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